Aborsi

Abortus Inkomplit

PENDAHULUAN ABORTUS INKOMPLIT
Berjuta-juta wanita setiap tahunnya mengalami kehamilan yang tidak diinginkan. Beberapa kehamilan berakhir dengan kelahiran tetapi beberapa diantaranya diakhiri dengan abortus. Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram, sedangkan menurut WHO batasan usia kehamilan adalah sebelum 22 minggu.1

Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu:

  • Menurut terjadinya dibedakan atas :2,3,4,5

    • Abortus spontan yairu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja. 2
    • Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat.3
        Abortus ini terbagi lagi menjadi:

      • Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.2,3
      • Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.3
  • Menurut gambaran klinis, dibedakan atas:1,2,3,6
    • Abortus membakat (imminens) yaitu abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
    • Abortus insipiens yaitu abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri.
    • Abortus inkomplit yaitu jika hanya sebagian hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
    • Abortus komplit artinya seluruh hasil konsepsi telah keluar (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong.
    • Missed abortion adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih.
    • Abortus habitualis (keguguran berulang) adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih.
    • Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi genital.
    • Abortus septik adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman ataupun toksinnya kedalam peredaran darah atau peritonium.

Selanjutnya dalam laporan kasus kali ini akan membahas mengenai abortus inkomplit infeksiosa provokatus.

Pengertian Abortus Inkomplit
Seperti yang sudah dijelaskan diatas, pengertian abortus inkomplit adalah keluarnya sebagian hasil konsepsi dari kavum uteri, tetapi masih ada yang tertinggal dan bila disertai dengan infeksi genitalia, abortus inkomplit disebut juga abortus inkomplit infeksiosa.1,2,3,6,7

Sedangkan abortus provokatus kriminalis adalah abortus yang dilakukan tanpa indikasi medis. Sedikitnya kasus abortus ilegal yang diproses secara hukum sebenarnya tidak lepas dari kolusi antara wanita hamil dan pelaku abortus, disamping sulitnya menemukan bukti-bukti oleh para penegak hukum mengenai terjadinya tindak abortus ilegal. Keadaan ini menunjukkan bahwa pihak-pihak yang bersangkutan dengan abortus telah mengetahui abortus melanggar hukum, sehingga mereka berusaha menyembunyikan dari mata penegak hukum.1

Alasan seorang wanita memilih terminasi kehamilan antara lain:1

  • Ia mungkin seorang yang menjadi hamil diluar pernikahan
  • Pernikahan tidak kokoh seperti yang diharapkan sebelumnya.
  • Ia telah cukup anak dan tidak mungkin dapat membesarkan seorang anak lagi.
  • Janin ternyata telah terekspos oleh substansi teratogenik.
  • Ayah anak yang dikandungnya bukan suaminya.
  • Ayah anak yang dikandung bukan pria/suami yang diidamkan untuk perkawinannya.
  • Kehamilan adalah akibat perkosaan.
  • Wanita yang hamil menderita penyakit jantung yang berat.
  • Ia ingin mencegah lahirnya bayi dengan cacat bawaan.
  • Gagal metode kontrasepsi.
  • Anak terakhir masih kecil.
  • Ingin menyelesaikan pendidikan.
  • Ingin konsentrasi pada pekerjaan untuk menunjang kehidupan dengan anaknya.
  • Ada masalah dengan suami.
  • Ia merasa trerlalu tua/muda untuk mempunyai anak.
  • Ia terinfeksi HIV.
  • Suami menginginkan aborsi.

INSIDEN ABORTUS INKOMPLIT
Diperkirakan frekuensi insiden aborsi/keguguran spontan berkisar antara 10-15 %. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan, karena abortus buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila telah terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit.3

Profil pelaku aborsi di Indonesia tidak sama persis dengan di Amerika. Akan tetapi gambaran dibawah ini memberikan kita bahan untuk dipertimbangkan. Seperti tertulis dalam buku “Facts of Life” oleh Brian Clowes, Phd.

Para wanita pelaku aborsi adalah: 8
Wanita Muda
Lebih dari separuh atau 57% wanita pelaku aborsi, adalah mereka yang berusia dibawah 25 tahun. Bahkan 24% dari mereka adalah wanita remaja berusia dibawah 19 tahun.

Usia Jumlah %
Dibawah 15 tahun 14.200 0.9%
15-17 tahun 154.500 9.9%
18-19 tahun 224.000 14.4%
20-24 tahun 527.700 33.9%
25-29 tahun 334.900 21.5%
30-34 tahun 188.500 12.1%
35-39 tahun 90.400 5.8%
40 tahun keatas 23.800 1.5%

Belum Menikah
Jika terjadi kehamilan diluar nikah, 82% wanita di Amerika akan melakukan aborsi. Jadi, para wanita muda yang hamil diluar nikah, cenderung dengan mudah akan memilih membunuh anaknya sendiri

Untuk di Indonesia, jumlah ini tentunya lebih besar, karena didalam adat Timur, kehamilan diluar nikah adalah merupakan aib, dan merupakan suatu tragedi yang sangat tidak bisa diterima masyarakat maupun lingkungan keluarga.

ETIOLOGI ABORTUS INKOMPLIT
Ada beberapa faktor penyebab terjadinya abortus yaitu :

  • Faktor genetik. 9,10
  • Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik.
  • Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16
  • Faktor anatomi : Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren.
  • Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester ke dua.
  • Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrrium.
  • Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterun (synechia), leimioma, dan endometriosis. 9,10
  • Faktor endokrin. 8,9
  • Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.
  • Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron).
  • Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran.
  • Faktor infeksi
  • Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria.11
  • Faktor imunologi
  • Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut.11

PATOGENESIS ABORTUS INKOMPLIT
Fetus dan plasenta keluar bersamaan pada saat aborsi yang terjadi sebelum minggu ke sepuluh, tetapi terpisah kemudian. Ketika plasenta, seluruh atau sebagian tertinggal didalam uterus, perdarahan terjadi dengan cepat atau kemudian.12 Pada permulaan terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya. Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan pada kemailan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.3 Hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium menyebabkan banyak terjadi perdarahan.12

Pada abrotus provokatus kriminalis, mikroorganisme dapat mencapai vulva, vagina dan uterus dengan salah satu cara di bawah ini:1

  • Droplet injection dari pelaku abortus
  • Tangan pelaku dan alat yang digunakan
  • Debu
  • Sprei tempat tidur, kasa penutup luka

Patogenesis terjadinya infeksi 1

Bakteri menyebabkan penyakit berdasarkan 3 mekanisme dasar yaitu:

  1. Invasi ke jaringan
    Kemampuan dari beberapa bakteri tergantung dari luasnya enzim yang bekerja ektraseluler. Contohnya banyak bakteri Gram positif memproduksi hyaluronidase dan kollagenase. Enzim ini meningkatkan difusi melalui jaringan penyambung dengan cara depolimerase asam hyaluronidase. Pada abortus provokatus kriminalis, invasi mikroba sangat dipermudah dengan adanya jejas pada mukoa uterus.
  2. Reaksi hipersensitivitas
    KEGAGALAN MENGELIMINASI MIKROORGANISME
    Ada banyak infeksi dimana mikroorganisme tidak dapat dieliminasi dari tubuh tetapi menetap pada hospes selama beberapa bulan, tahun atau seumur hidup. Hal ini dilihat sebagai kegagalan dari mekanisme pertahanan tubuh yang memang telah dibentuk untuk mengeliminasi mikroorganisme-mikroorganisme yang menyerang jaringan.

    INTERAKSI ANTIMIKROBA-MIKROBA

    Antimikroba ada yang bersifat menghalangi pertumbuhan mikroba, dikenal sebagai aktivitas bekteriostatik dan ada yang bersifat membunuh mikroba, dikenal sebgai aktivitas bakterisid. Sebagai contoh Penisilin G aktif terhadap bakteri gram positif tetapi tidak pada gram negatif.

  3. Resistensi mikroba
    Resistensi pada suatu sel mikroba ialah suatu sifat dimana kehidupannya tidak diganggu oleh antimikroba. Sifat ini dapat merupakan suatu mekanisme alamiah untuk bertahan hidup.

GAMBARAN KLINIS ABORTUS INKOMPLIT

Gejala abortus inkomplit berupa amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas. Perdarahan bisa sedikit atau banyak, dan biasanya berupa stolsel (darah beku), sudah ada keluar fetus atau jaringan. Pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provokatus yang dilakukan oleh orang yang tidak ahli, sering terjadi infeksi. Tanda-tanda infeksi alat genital berupa demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus membesar dan lembek, nyeri tekan, luekositosis. Pada pemeriksaan dalam untuk abortus yang baru saja terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus berukuran kecil dari seharusnya.3

Teknik tradisional yang biasa digunakan pada abortus provokatus kriminalis:1

  • Masase yang lama dan kuat pada uterus hamil
  • Insersi kateter, batu-batu, kawat-kawat tajam ke dalam vagina dan serviks
  • Minum jamu-jamuan, substansi yang kaustik
  • Daun-daun, akar-akar, kayu-kayuan dan pewarna
  • Makan-obat-obat kontrasepsi dalam jumlah yang banyak sekaligus
  • ada juga dilaporkan jatuh dari tempat yang tinggi, berdansa, melakukan hubungan seksual dengan keras dan dalam waktu yang lama.

DIAGNOSIS ABORTUS INKOMPLIT
Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan :

  • Anamnesis 3
  • Adanya amenore pada masa reproduksi
  • Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi
  • Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis
  • Pemeriksaan Fisis 9,10
  • Abdomen biasanya lembek dan tidak nyeri tekan
  • Pada pemeriksaan pelvis, sisa hasil konsepsi ditemukan di dalam uterus, dapat juga menonjol keluar, atau didapatkan di liang vagina.
  • Serviks terlihat dilatasi dan tidak menonjol.
  • Pada pemeriksaan bimanual didapatkan uterus membesar dan lunak.
  • Pemeriksaan Penunjang 2

1. Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, waktu bekuan, waktu perdarahan, trombosit., dan GDS.
2. Pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh, ada sisa hasil konsepsi.

DIAGNOSIS BANDING ABORTUS INKOMPLIT 9

  • Abortus komplit
  • Kehamilan ektopik

PENATALAKSANAAN ABORTUS INKOMPLIT 2,3

  1. Memperbaiki keadaan umum. Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup.
  2. Pemberian antibiotika yang cukup tepat

    - Suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam
    - Suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam
    - atau antibiotika spektrum luas lainnya

  3. 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan yang banyak, lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.
  4. Pemberian infus dan antibiotika diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita.

Semua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 cc IM. Umumnya setelah tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau infeksi.2 Pasien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari.

Pasien dianjurkan kembali ke dokter bila pasien mengalami kram demam yang memburuk atau nyeri setelah perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat.13 Tujuan perawatan untuk mengatasi anemia dan infeksi. Sebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien menandatangani surat persetujuan tindakan.2

KOMPLIKASI ABORTUS INKOMPLIT 1,6

  1. Perdarahan
    Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
  2. Perforasi
    Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain.
  3. Syok
    Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat.
  4. Infeksi
    Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur.

    Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.

PROGNOSIS ABORTUS INKOMPLIT9,10

Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya.

  • Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %
  • Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %
  • Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.

Daftar Pustaka Abortus Inkomplit

  1. Rieuwpassa C, Rauf S, Manoe IMS. M. Pola Bakteri Aerob Pada Penderita Abortus Inkomplit Infeksiosa Provokatus Kriminalis Pada Beberapa Rumah Sakit Di Makassar dalam Kumpulan Makalah Ilmiah POGI Cabang Makassar. Bagian/UP. Obstetri dan Ginekologi FKUH, Makassar, 2003.
  2. Manoe IMS. M., Rauf S., Usmany H. Abortus dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi, Bagian/SMF Obstetri Dan Ginekologi FKUH RSUP dr. Wahidin Sudiro Husodo, Ujung Pandang, 1999. Hal.97-103
  3. Mochtar R. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan dalam Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. Hal: 209-214
  4. Gugur Kandungan. Available at: http://www.en.wikipedia.org. Accessed on January,21 2006
  5. Abortion. Available at: http://www.en.wikipedia.org. Accessed on January,21 2006
  6. Keguguran dan Penyebabnya. Gugur Kandungan. Available at: http://www.pikiranrakyat.com. Accessed on January,21 2006
  7. Abortion-Incomplete. Available at: http://www.medlineplus.com. Accessed on Accessed on January,21 2006
  8. Pelaku aborsi. Available at: http://www.aborsi.org. Accessed on Accessed on January,21 2006
  9. Valley VT. Abortion Incomplete. Available at: http://www.emedicine.com. Accessed on January,21 2006
  10. Incomplete Abortion. Gugur Kandungan. Available at: http://www.findarticles.com Accessed on January,21 2006
  11. Darmawan Y. Perdarahan Pada Kehamilan uda. Available at: http://www.infosehat.com. Accessed on Accessed on January,21 2006
  12. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Abortion in William Obtetrics, 7th ed. Appleton-Century-Crofts, USA, 1985. p. 467-488
    Martin E. Incomplete Miscarriage. Available at: http://www.abn.it.org Accessed on Accessed on January,21 2006
Buku Ibu Hamil

14 thoughts on “Abortus Inkomplit”

  1. saya nanda 21 tahun.. saya tidak mlkukan hub.ML dengan suami hanya petting..itu pun dua kali.. karena tidak ingin hamil dulu.. nah ..wktu itu saya sudah telad haid 2 bulan lebih.. bulan pertama saya tes mggunakan tes khamilan hasilnya negatif.. tiba-tiba pas akhir bulan kedua saya mndpatkan mens.. namun rasa nya sakit sekali dan saya langsung ngedrop.. tidak seperti mens biasanya.. lalu hari ke-4 saya periksa k bidan..katanya saya terjadi keguguran tidak sengaja.. dan saya kaget karena saya tdk bHub.intim dg suami..kok bisa hamil…? lalu saya di beri obat gitu.. tapi saya belum periksa USG.. tapi skrg saya sudah 1 bulan belum menstruasi lagi.. itu kenapa ya..? apa kira-kira kmrn saya memang keguguran..? dan apa kah saya masiih bisa hamil lagi ..karena wktu itu saya minum banyak obat dari dokter..? terimakasih

  2. Maaf mau tanya Kl wanita G4P3A0 12mg dtg tanpa perdarahan pervaginam, tp pembukaan serviks 1cm Hasil usg fetal demise.. Bs didiagnosa dgn ab.inkomplit??

  3. aku biru, umur 22 taun. setelah 2 bulan ga mens akhirnya 4 hari yang lalu paginya aku mens juga. Tapi siangnya aku pendarahan banyak sekali, dan ada gumpalan darah yang keluar. 2 Hari kemudian, tiba-tiba waktu ke belakang aku keluarin kaya embrio gitu. Yg mo aku tanyain, apa yg aku alami tu abortus incomplete? Dan rasa nyeri yg masi sering aku rasain apa akibat dari abortus itu?? tolong masukannya, terima kasih sebelumnya..

  4. Halo.. Bagaimana cara untuk abortus komplit pada kehamilan muda (< 8 minggu)? Karena situasi & kondisi saat ini,tidak menmungkinkan saya untuk hamil dulu. Terimakasih untuk saran bijaknya…

    1. Halo.. Bagaimana cara untuk abortus komplit pada kehamilan muda (< 8 minggu)? Karena situasi & kondisi saat ini,tidak menmungkinkan saya untuk hamil dulu. Terimakasih untuk saran bijaknya… Maaf Bu Linda, aborsi hanya dilakukan jika ada alasan medis bukan karena alasan yang dibuat-buat dan itupun dilakukan oleh orang yang ahli dalam hal ini dokter terhadap pasiennya. Dan artikel ini dibuat bukan untuk membahas bagaimana cara melakukan aborsi tetapi membahas penjelasan dan penanganan pasca aborsi dalam hal ini abortus inkomplit. :) Maaf…komentar yang mengandung cara-cara melakukan aborsi ilegal akan dihapus oleh administrator. :!:

  5. Originally Posted By ensoaq bingung saya uda telat 3 minggu tapi skrang haid,dan tadi pagi aku tes urine asilnya positif,tapi di usg hasilnya abortus complete,itu masi ada kemungkinan hamil ngak? trim’s nya tolong di jwb Sorry baru bisa balas… umur Anda berapa? abortus yang ke berapa kali? Anda mengalami abortus inkomplit bukan berarti Anda tidak bisa hamil lagi loh. :lol:

  6. Originally Posted By dhoni:???: Saya mau bertanya,kasus tentang abortu inkomplit ini terjadi dimana dan kapan,? tolong dijawab y, trim’s. anda bertanya sama siapa? :?: soalnya tidak ada kasus dalam artikel saya. Kalo anda bertanya sama komentator (enso), maaf saya tidak tahu mengenai itu. :mrgreen:

  7. aq bingung saya uda telat 3 minggu tapi skrang haid,dan tadi pagi aku tes urine asilnya positif,tapi di usg hasilnya abortus complete,itu masi ada kemungkinan hamil ngak? trim’s nya tolong di jwb

  8. Pingback: Abortus Inkomplit « Jurnal Kedokteran Indonesia

Tinggalkan Komentar