Syok Septik : Pengertian, Patofisiologi dan Penatalaksanaan

PENDAHULUAN
Syok septik atau sepsis adalah suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terkait dengan adanya suatu infeksi. Sindrom ini merupakan penyebab kematian tertinggi urutan ke-13 di Amerika Serikat, dan meskipun perkembangan dunia kedokteran, angka mortalitasnya masih belum berubah1. Pasien menunjukkan adanya takikardia, takipneu, demam, dan lekositosis, atau bahkan syok septik disertai gagal organ multiple. Seperti halnya SIRS, pelepasan mediator inflamasi sistemik dalam sepsis berakibat terjadinya gangguan dalam mikrosirkulasi, venodilatasi, dan disfungsi miokard dan ginjal.

Terapi cairan merupakan hal yang penting dalam penanganan sepsis karena relatif terjadi hipovolemia dan diikuti dengan ekstravasasi cairan dari kompartemen vaskuler. Tujuan dari resusitasi cairan dalam sepsis ini adalah untuk mengembalikan tekanan pengisian dan arterial untuk memperbaiki perfusi end-organ dan metabolisme aerob, sementara meminimalkan overhidrasi yang berlebihan, yang dapat mengarah pada edema pulmonal, ileus paralitik, dan sindrom menekan kompartemen. Untuk mencapai tujuan ini, dokter menggunakan beberapa indeks perbedaan untuk mengatur terapi cairan dan terapi lainnya. Usaha yang intensif dibuat untuk menghindari overhidrasi. Namun, untuk mempertahankan hidrasi intravaskuler, terapi cairan dalam sepsis akan menyebabkan keseimbangan cairan positif yang sangat besar. Meskipun diperlukan, terapi cairan belumlah cukup untuk mempertahankan homeostasis fisiologis, dan terapi tambahan seperti pressor atau bahkan inotropik kadang-kadang diperlukan.

Patofisiologi sepsis melibatkan dalam pelepasan mediator inflamasi dari netrofil, makrofag, limfosit-T, dan sel-sel endothelial, atau dalam kasus organisme gram-negatif dan positif, endotoksin dan eksotoksin. Target seluler dari mediator-mediator ini akan menstimulasi pelepasan sitokin, eicosanoid, protease, radikal oksigen, dan nitrat oksida (NO) dan katabolitnya. Sitokin menyebabkan diferensiasi sel-T, sel-B, dan sel-sel natural killer, yang mengarah pada kerusakan jaringan secara langsung. Aktivasi dari rangkaian inflamasi ini juga akan menyebabkan mata rantai hiperkatabolisme dan demam. Kerusakan pada sistem kardiovaskuler akan menyebabkan disfungsi miokardium dan hilangnya integritas mikrovaskuler. Aliran cairan transvaskuler yang terjadi dalam mikrosirkulasi dapat disimpulkan dengan persamaan Starling-Landis berikut 2:

Jv = Kf [(Pc – Pi) – ?(?p – ?i)]

Dimana Jv adalah aliran cairan transvaskuler, Kf adalah koefisien filtrasi (konduktansi hidraulik area pertukaran permukaan X – suatu index permeabilitas mikrovaskuler terhadap molekul kecil, Pc adalah tekanan hidrostatik kapiler, Pi adalah tekanan hidrostatik interstitial, ? adalah refleksi koefisien terhadap protein – suatu indeks permeabilitas mikrovaskuler terhadap molekul berukuran besar, ?p adalah tekanan onkotik plasma, dan ?I adalah tekanan onkotik interstitial. Di bawah kondisi fisiologis yang normal, persamaan ini hampir mencapai kesetimbangan dan akan mengubah aliran cairan transvaskuler hampir mendekati titik nol. Karena itulah, cairan yang disaring dengan adanya tekanan hidrostatik interstitial dan kapiler dikembalikan dengan adanya perbedaan tekanan onkotik. Pada beberapa keadaan, termasuk sepsis, perubahan ini akan menyebabkan terjadinya filtrasi cairan, sehingga volume intravaskuler akan menurun dan terbentuklah edema.

Permeabilitas mikrovaskular, khususnya molekul yang besar, meningkat selama sepsis oleh karena endotoksin dan pelepasan dari mediator inflamasi lainnya3,4. Protein molekul besar lainnya yang normalnya mengisi kapiler pecah dan air akan keluar secara osmosis. Gradiasi onkotik yang telah diperbaiki menjadi kurang efektif meskipun mekanisme peningkatan permeabilitas mikrovaskuler belum lengkap digambarkan, kontraksi endothelial mungkin memainkan peranan penting. Peningkatan tekanan kapiler oleh mediator sistemik , seperti histamin, bradikinin, dan disfungsi myocardial meningkatkan extravasasi cairan. Akhirnya, volume cairan yang besar yang menggantikan kehilangan volume vaskuler menambah dilusi dari protein plasma sehingga menurunkan tekanan onkotik plasma. Hasilnya hubungan dari perubahan pada mikrosirkulasi mengeluarkan extravasasi cairan dan membentuk edema.

Venodilatasi yang dihasilkan oleh pengeluaran mediator inflamasi seperti nitrit oksida (NO), menurunkan pengisian ventrikular dan karena itu menurunkan cardiak output dan tekanan arterial. Normalnya, sistem kardiovaskular menyesuaikan untuk menurunkan preload dan peningkatkan resistensi sistem vaskuler sistemik dan kontraktilitas myocardial dan heart rate, tetapi pada sepsis, mekanisme ini tidak efektif karena respon sirkulasi yang buruk. Akibat dari kurangnya respon ialah sebahagian dari hasil membentuk NO. Cairan diatur untuk menambah aliran balik vena dan meningkatkan cardiak output. Pada pasien yang pada awalnya merespon bolus cairan, cardiak output, hipotensi dan perfusi organ dapat dipulihkan. Bagaimanapun, pada pasien dengan resiko tinggi, luas cairan dengan / tanpa inotropik dan agen vasopressor dibutuhkan untuk mempertahankan aliran balik vena dan perfusi adekuat untuk jaringan vital.

Meskipun Cardiak Output meningkat selama resusitasi pasien syok septik, juga terjadi penurunan komplians ventricular, penurunan kontraktilitas, dan disritmia selama terjadi sepsis. Tumor necrosis factor-? dan sitokin lainnya dapat menyebabkan pembentukan dan pelepasan NO oleh miosit, sehingga mengakibatkan depresi miokard5. Fungsi sistolik, yang diukur dengan echocardiografi, turun 20% sampai 30% selama sepsis 6. Volume intravaskuler akan menurun akibat peningkatan tekanan kapiler, karena pasien dengan penurunan komplians ventrikel dan konraktilitas miokard memerlukan tekanan pengisian yang lebih tinggi untuk mempertahankan stroke volume yang adekuat. Karenanya, resusitasi cairan merupakan usaha yang penting dalam mempertahankan stabilitas hemodinamik.

PETUNJUK AKHIR RESUSITASI
Sejak resusitasi cairan dimulai, dokter sebaiknya menggunakan beberapa petunjuk untuk menjadi pegangan dalam pemberian cairan. Awalnya, output urine, tekanan arteri rata-rata atau mean arterial pressure (MAP), dan denyut jantung dipilih sebagai pegangan untuk terapi cairan. Meskipun petunjuk ini dapat memprediksi volume intravaskuler pada pasien hipovolemik non-sepsis, namun hanya dapat memprediksi perfusi global yang pendek selama sepsis. Monitor invasif lain seperti kateter arteri pulmonal dihubungkan dengan risiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan trauma seperti pneumothorax, infeksi, ruptur arteri pulmonal, dan disritmia. Sementara teknik-teknik terbaru telah mulai dicoba dan menunjukkan hasil yang cukup menjanjikan sebagai indeks yang lebih baik untuk resusitasi cairan, monitoring hemodinamik dan pengukuran output urine merupakan cara yang paling sering digunakan oleh para dokter. Pada bagian ini, kita akan mendiskusikan keuntungan dan keterbatasan setiap teknik monitoring.
Tekanan Arteri Rata-rata atau Mean Arterial Pressure (MAP).

Hipotensi arterial digunakan untuk mengukur beratnya syok septik. Meskipun MAP kurang dari 60 mmHg merupakan kriteria syok septik, namun jika lebih dari 60 mmHg pada pasien dengan hipertensi kronik juga dapat dianggap sebagai syok septik 7. Resusitasi cairan jarang dapat mengembalikan MAP ke kadar normotensi. Pada kenyataannya, risiko overhidrasi seperti edema pulmonal, edema interstitial, dan sindrome kompartemen abdomen akan terjadi, jika hanya petunjuk di atas yang digunakan sebagai pegangan terapi cairan. Tekanan arterial digunakan sebagai pengukuran adanya syok, daripada digunakan sebagai petunjuk akhir indikator resusitasi. Sebagai tambahan, MAP diikuti dengan paradigma resusitasi untuk menjamin perfusi yang adekuat pada peredaran darah oroner dan serebral. Jika hipotensi masih tetap berlangsung dan indikasi lain dari volume intravaskuler masih normal atau lebih dari normal, harus dipertimbangkan pemberian inotropik seperti pada keadaan kritis. Jika pemberian inotropik ini tidak berhasil, pemberian obat-obatan pressor harus dipertimbangkan.

Frekuensi Jantung
Takikardia (frekuensi jantung >90) nampak saat terjadi sepsis. Hal ini dapat terjadi karena ada tidaknya volume intravaskuler yang rendah. Pasien-pasien sepsis memperlihatkan keadaan hipermetabolik, meningkatnya denyut jantung disertai demam, katabolisme, dan rendahnya resistensi vaskuler. Bahkan setelah tes pemberian cairan, takikardia tidak menghilang. Bradikardia bisa muncul pada beberapa pasien sepsis.

Pengeluaran Urine
Pengeluaran urine yang berjumlah lebih dari 0,5 mL/kg/jam sering digunakan sebagai patokan terapi cairan. Secara spesifik, jumlah ini mewakili klirens minimum dari sisa metabolisme nitogenous dan asam metabolik yang diproduksi oleh tubuh, dan kemampuan konsentrasi maksimal dari ginjal dalam mengekskresi tambahan metabolik. Meskipun pengeluaran urine ini merupakan prediktor perfusi ginjal yang cukup rasional pada pasien non-sepsis, namun tetap ada keterbatasan dalam penggunaannya sebagai indeks perfusi baik global maupun regional. Kami mendapat laporan bahwa laju filtrasi glomerular turun pada pasien sepsis sebagai akibat tidak adekuatnya resusitasi 8. Pengeluaran urine bisa normal atau meningkat meskipun aliran darah ginjal menurun, karena kadar atrial natriuretik faktor meningkat pada pasien sepsis 8,9. Keadaan hiperosmotik seperti hiperglikemia, atau terapi diuretik seperti furosemide, akan menambah produksi urine meskipun dengan adanya penurunan laju filtrasi glomerular. Faktor penyerta ini sering terjadi pada pasien sepsis. Hipoproteinemia, yang juga ada pada mayoritas pasien sepsis, membantu pembentukan urine meskipun terjadi reduksi yang potensial pada aliran darah ginjal, karena tekanan osmotik koloid plasma yang rendah kurang mampu memfasilitasi terjadinya reabsorbsi onkotik.

Tekanan Pengisian Kardial
Tekanan atrium kanan dan tekanan oklusif arteri pulmonal merupakan indikator yang digunakan oleh para dokter untuk memperkirakan preload pada pasien yang berespon buruk terhadap terapi cairan yang diberikan. Di bawah kondisi fisiologis yang normal, tekanan atrium kanan dan tekanan oklusif arteri pulmonal berkorelasi dengan volume end-diastolik ventrikel kiri atau preload jantung. Karena itulah, volume dan tekanan berkorelasi. Untuk memaksimalkan cardiac output, tekanan pengisian ditingkatkan hingga 12 sampai 15 mmHg. Namun pada sepsis, tekanan pengisian tidak merefleksikan volume end-diastolik. Komplians ventrikel yang menurun, tekanan jalan napas yang meningkat dari ventilasi, regurgitasi trikuspid, hipertensi pulmonal, dan kelainan ventilasi/perfusi pada paru-paru akan terjadi, sehingga membuat hubungan antara tekanan pengisian dan volume end-diastolik semakin sulit untuk diinterpretasikan. Dengan menggunakan angka sebagai patokan pemberian terapi cairan haruslah dilakukan dengan hati-hati. Lebih lanjut, tren dalam tekanan pengisian merupakan indeks preload yang lebih singkat. Pengukuran ini, meskipun bersifat invasif, biasanya segera tersedia dan familiar dengan seluruh dokter.

Hantaran Oksigen dan Konsumsi Oksigen
Hantaran dan konsumsi oksigen bisa diperoleh dari kateter arteri pulmonal.
Hantaran Oksigen (mL / menit) = cardiac output (L/menit) x konsentrasi hemoglobin (g/dL) x 1,34 (mL O2/g hemoglobin) x % O2 saturasi arterial
Konsumsi Oksigen = cardiac output x (saturasi O2 arterial – O2 saturasi darah vena campuran) x 1,34 (konsentrasi hemoglobin)

Terdapat kekurangan pada konsensus dalam menggunakan hantaran oksigen atau konsumsi oksigen sebagai indikator untuk pedoman pemberian terapi cairan pada sepsis. Hal ini bisa disebabkan oleh karena gangguan dalam metabolisme seluler.” Penurunan saturasi oksigen darah vena campuran (SvO2) dapat merefleksikan reduksi dalam cardiac output dan hantaran oksigen. Jika SvO2 kurang dari 50% sangat memungkinkan telah terjadi penurunan perfusi. Menambah cardiac output atau pemberian packed red blood cells (PRC) sangat diperlukan untuk meningkatkan hantaran oksigen. Namun, pasien sepsis kadang memperlihatkan peningkatan SvO2. Hal ini terjadi karena peningkatan aliran darah ke jaringan yang aktif secara non-metabolik. Pada kenyataannya, jika aliran darah ke jaringan ini lebih besar dari aliran darah ke jaringan yang aktif, maka SvO2 akan lebih tinggi dari kadar normalnya.

Kelebihan Laktat/Basa
Pemeriksaan gas darah secara serial, termasuk konsentrasi laktat serum, merupakan indikator prognostik pada jaringan hipoperfusi yang cukup rasional dalam keadaan sepsis 10. Namun terkadang hasilnya tidak segera diperoleh, di samping itu biayanya cukup mahal. Sebagai tambahan, kelompok Wolfe’s 11 melaporkan bahwa glikolisis dipercepat selama trauma dan sepsis. Aktivitas akselerasi dari jalur ini dengan tidak adanya penggunaan energi akan menyebabkan peningkatan piruvat dan kemudian laktat. Peralatan yang cepat memberitahukan kadar laktat kini mulai sering digunakan pada laboratorium darurat. Namun, untuk menginterpretasi perubahan dalam laktat, perlu diketahui rasio laktat/piruvat.

Echocardiografi dan Doppler
Echocardiografi bisa digunakan untuk menghitung kontraktilitas dan kompetensi ventrikel dari katup jantung, dimana keduanya bisa abnormal pada pasien sepsis. Semakin banyak unit perawatan intensif yang menyediakannya, dan semakin banyak pula dokter-dokter ICU yang dilatih untuk menggunakannya. Namun, echocardiografi bukanlah merupakan monitor resusitasi yang berkelanjutan. Respon cairan pada sepsis telah dinilai dengan menggunakan Doppler. Baru-baru ini, Fissel dkk. Mendemostrasikan adanya perubahan dalam kecepatan aliran darah aorta selama respirasi, yang diukur dengan menggunakan Doppler atau echocardiografi transesofageal, dapat secara akurat menggambarkan respon cairan pada pasien sepsis dengan fungsi sistolik yang terjaga 12.

Volume Darah Intrathorakal
Pengukuran volume darah intrathorakal menggunakan prinsip termodilusi transpulmonal oleh waktu transit vena-arteri. Volume darah intrathoracal dapat dihitung jika cardiac output (L/menit) dan waktu transit(menit) diketahui. Suatu alat yang dipasarkan oleh Pulsion (Pulsion Medical Inc., Cornelius, North Carolina, U.S.A) mengukur cardiac output, tekanan sistolik dan diastolik arterial, denyut jantung, stroke volume, dan variasi stroke volume dan menghitung resistensi vaskuler sistemik, cardiac output secara berkelanjutan, dan volume darah intrathoracal. Sistem ini memerlukan kateter arteri perifer dan vena sentral. Hal ini tidak seinvasif kateter arteri pulmonal, karena kateter tidak ditempatkan dalam jantung atau arteri pulmonal. Volume darah intrathoracal telah menunjukkan korelasi yang lebih tinggi sebagai suatu indeks preload dibandingkan tekanan vena sentral 13,14. Pada kenyataannya, tekanan vena sentral dan tekanan oklusif arteri pulmonal tidak mampu membangun hubungan dengan stroke volume pada pasien-pasien kritis15.

Variasi Tekanan Darah
Teknik-teknik yang menggunakan indeks dinamis preload saat ini makin sering dicoba dan memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam memprediksi respons cairan. Variasi tekanan darah sistolik dan tekanan darah makin dekat hubungannya dengan jumlah preload jantung karena masuk ke dalam siklus jantung selama respirasi16. Meskipun variasi tekanan darah sistolik tidak menyebabkan perubahan tekanan pleura, variasi tekanan nadi bisa menjadi suatu pengukuran yang menguntungkan. Namun, pengukuran ini harus dilakukan oleh operator yang berpengalaman.

Tonometri Gaster

Indeks regional dari perfusi end-organ memperoleh perhatian yang serius, dengan fokus utama pada perfusi usus. Tonometri gaster melibatkan penempatan balon yang terisi larutan saline ke dalam lambung atau bagian proksimal dari traktus gastrointestinal. Setelah 30 sampai 60 menit kontak dengan dinding mukosa, balon yang terisi saline tersebut menyeimbangkan dengan jaringan CO2 dinding mukosa. PH intramukosa kemudian diukur dengan mengukur pCO2 dari balon terisi salin tersebut dan dengan sampel bikarbonat serum. Percobaan dengan menggunakan metode ini merupakan indikator yang efektif untuk resusitasi, namun memberikan hasil yang beragam17,18. Studi yang lebih lanjut diperlukan untuk validasi penggunaan tonometri gaster ini.

PILIHAN CAIRAN
Perdebatan tentang pilihan cairan dalam penanganan sepsis masih terus berlanjut. Penggunaan kristaloid, atau koloid, atau cairan hipertonik dalam resusitasi syok septik nampaknya merupakan masalah praktek personal, bukan suatu standar perawatan. Meskipun keseimbangan cairan total dapat ditekan jika larutan koloid diberikan, belum ada pemecahan mengenai tipe cairan spesifik apa yang mampu menekan morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan. Lebih lanjut, dampak pemberian resusitasi cairan masih menjadi indikator.

Kristaloid
Kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat merupakan cairan yang paling sering digunakan, paling banyak tersedia, kurang sifat antigeniknya, dan lebih murah untuk resusitasi cairan. Namun, makin besar jumlah infus kristaloid yang dibutuhkan untuk mempertahankan volume vaskuler. Tidak diragukan lagi bahwa infus larutan kristaloid untuk resusitasi cairan pada sepsis akan mengakibatkan terjadinya edema dan mengganggu metabolisme. Jumlah loadingnya akan mendilusikan protein plasma dan menekan tekanan osmotik koloid plasma.

Satu liter larutan NaCl 0,9% (saline normal) mengandung 154 mEq natrium dan 154 mEq klorida dan memiliki osmolaritas 308 mOsm/L. Besarnya jumlah infus NaCl0,9% akan menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik, yang dapat memperburuk asidosis metabolik yang telah ada. Dilaporkan bahwa terjadi ketidaknyamanan pada gastrointestinal dan masalah sistem saraf pusat dengan pemberian NaCl 0,9% jumlah besar. Ringer Laktat merupakan cairan yang bersifat sedikit hipotonik (273 mOsm/L) dan mengandung sedikit natrium dan klorida dibandingkan NaCl 0,9%. Satu liter Ringer Laktat mengandung 130 mEq natrium, 109 mEq klorida, 28 mEq laktat, 3 mEq kalium, dan 3 mEq kalsium. Berkurangnya kadar klorida suprafisiologik mampu menyeimbangkan larutan NaCl 0,9%, khususnya jika diberikan dalam jumlah besar. Laktat biasanya mengalami metabolisme menjadi bikarbonat setelah konversi di dalam hati. Disfungsi hati atau asidosis laktat metabolik berat merupakan kontraindikasi untuk penggunaan ringer laktat, dan kelainan ini terjadi pada shock septik. Pemberian ringer laktat haruslah hati-hati pada pasien dengan trauma kepala, karena edema serebri dapat mengeksaserbasi terjadinya hipo osmolaritas ringer laktat.

Koloid
Larutan koloid seperti albumin, fresh frozen plasma, hetastarch, dextran, atau gelatin menyebabkan peningkatan tekanan osmotik koloid plasma. Efek volume-sparing dari koloid merupakan akibat dari retensi osmotik cairan di ruang vaskuler. Selama sepsis, permeabilitas mikrovaskuler meningkat, menyebabkan ekstravasasi protein dan air ke dalam ruang interstitial sehingga menekan gradien plasma-interstitial efektif. Secara khusus lagi, keseimbangan cairan paru-paru telah menjadi fokus studi-studi klinis dan eksperimental yang membandingkan pemberian kristaloid dan koloid. Nampaknya belum ada terjadi edema pulmonal atau kalau pun terjadi hanya minimal, jika koloid diberikan untuk resusitasi 19,20.

Albumin merupakan protein dengan berat 69 kD yang terjadi secara alami. Albumin ini membentuk mayoritas tekanan onkotik dalam plasma dan digunakan baik sebagai sediaan resusitasi primer atau sebagai cairan tambahan. Review terbaru oleh Cochrane pada kelompok yang mengalami cedera memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan mortalitas pada pasien yang diterapi dengan albumin21. Kemudian muncul beberapa artikel kritis tentang review ini. Pada dasarnya, sebagian besar sel-sel biologis mampu mentoleransi 1µg / mL endotoksin. Sayangnya, sebagian besar tulisan yang digunakan dalam review Cochrane datang dari era tersebut. Albumin juga membawa sedikit resiko penyakit dan transmisi virus dibandingkan dengan plasma, namun harganya lebih mahal ketimbang larutan kristaloid dan larutan koloid sintetik. Sebagian besar pasien yang di bawah stress memperlihatkan respon protein fase akut. Konsekuensi utama dari reaksi protein terhadap stres merupakan suatu penurunan protein konstitusi seperti albumin. Karena memegang peranan penting pada tekanan onkotik dan sebagai pembawa protein, beberapa kelompok klinisi mencoba untuk mempertahankan kadar albumin di atas 2 g/L pada pasien-pasien trauma.

Meskipun selama ini fresh frozen plasma digunakan untuk resusitasi syok, namun harga serta ketersediaannya sering menghambat penggunaannya untuk resusitasi cairan pada hipovolemia. Penggunaan plasma dikondisikan pada pasien-pasien sepsis mencakup disseminated intravascular coagulopathy, insufisiensi ginjal yang berat, dan efek coumadin reversal, dan pada pasien yang diberikan transfusi darah massif.

Larutan Hidroksietil starch merupakan molekul polisakarida yang lebih besar ukurannya dari albumin. Merk dagang Hespan merupakan formula yang paling sering digunakan di Amerika Serikat. Formula ini merupakan campuran hetastarch 6% dalam NaCl 0,9%. Hespan memiliki tekanan onkotik yang sama dengan albumin, tetapi memiliki berat molekul enam kali lebih besar dengan berat molekul setara 450 kDa. Harganya lebih murah dari albumin dan memiliki efek fisiologis yang sama. Meskipun Hespan memiliki berat molekul rerata 450 kDa, Hespan merupakan campuran material berbagai berukuran dari ukuran kecil 5000 D sampai ukuran beberapa juta. Beberapa masalah muncul dengan penggunaan Hespan ini, yaitu dapat menyebabkan koagulopati, dan umumnya pemberiannya tidak lebih 15 mL/kg selama periode 24 jam. Hal ini berarti pemberiannya tidak boleh lebih dari satu liter Hespan pada pasien sepsis, dan cairan suplemental dibutuhkan untuk mempertahankan volume vaskuler. Koagulopati merupakan akibat dari molekul dengan berat molekul yang besar yang menghambat faktor VIII dan faktor Von Willebrand 22.

Masalah lain dari penggunaan Hespan ini yaitu munculnya gagal ginjal. Studi terbaru oleh Schortgen dan teman-temannya menyimpulkan bahwa cenderung terjadi peningkatan kejadian gagal ginjal akut sebanyak dua kali lipat pada pasien sepsis berat yang diterapi dengan Hespan jika dibandingkan dengan koloid lainnya23. Mekanisme insufisiensi ginjal akibat Hespan ini belumlah jelas. Hextend merupakan formula hidroksietil starch terbaru yang lebih seimbang secara fisiologis dibandingkan dengan Hespan dan dapat diberikan dalam dosis yang besar. Pada model sepsis eksperimental, Hextend memperlihatkan peningkatan survival jika dibandingkan dengan saline 24. Formula hidroksietil starch lain dengan substitusi rantai cabang yang berbeda kurang menginduksi terjadinya koagulopati. Usaha untuk menghasilkan senyawa dengan berat molekul yang dapat mencegah terjadinya kebocoran keluar dari sirkulasi telah banyak dilakukan, meskipun ada perubahan permebilitas, namun belum cukup besar untuk mempengaruhi faktor VIII. Hal ini akan mengacu pada perkembangan koloid pentafraksi. Kami telah menggunakan koloid pentafraksi untuk resusitasi pada sepsis dan luka bakar eksperimental 25. Keuntungan dari material ini yaitu berat molekul yang berkisar 100 000 – 250 000. Material ini tidak bocor keluar dari sirkulasi meskipun permeabilitasnya meningkat. Kami menganggap hal tersebut sangat efektif. Hal tersebut memberikan harapan bahwa formula tersebut bisa digunakan di AS. Sayangnya, Badan Obat dan Makanan menganggap pemberian senyawa tersebut terbukti lebih baik dari ringer laktat dalam percobaan klinisnya. Percobaan klinis memakan biaya yang sangat besar, dan belum ada perusahaan yang mampu melakukannya.

Dextran merupakan polisakarida rantai-cabang lainnya dengan tekanan onkotik per konsentrasi yang lebih tinggi dari albumin atau hetastarch. 6% Dextran 70, molekul dengan 70 kDa, memiliki tekanan onkotik dua kali lebih besar dari albumin. Resusitasi dengan dextran mengembalikan volume vaskuler dan diperlukan cairan yang lebih sedikit dari Hespan atau albumin. Dextran, seperti halnya hetastarch, umumnya dimetabolisme dan dieliminasi oleh ginjal. Namun, Dextran dilaporkan lebih bersifat antigenik dibandingkan hetastarch atau albumin. Reaksi anafilaksis atau anafilaktoid terjadi pada sekitar 1 dari 400 pasien 26. Karenanya, penggunaan Hapten competitior Dextran 1 (Promit) direkomendasikan sebelum diberikan infus untuk menekan risiko reaksi anafilaksis atau anafilaktoid. Dextran juga dapat mengganggu fungsi platelet yang dapat mengeksaserbasi terjadinya koagulopati sebelumnya.

Gelatin jarang diberikan di AS, namun sering pada negara-negara Eropa dan negara lainnya. HES dan Dextran, koloid sintetik, telah memperlihatkan cenderung dalam ruang vaskuler meskipun terjadi peningkatan permeabilitas kapiler 27. Larutan ini harganya lebih murah dibandingkan albumin.

Salin Hipertonik
Kedua data eksperimental dan klinis memperlihatkan bahwa saline hipertonik dapat mengembalikan hemodinamik sentral, menormalkan mikrosirkulasi yang rusak, menekan kebutuhan cairan, dan menawarkan perlindungan pada miokardium yang mengikuti trauma dan luka bakar 28-31. Larutan hipertonik bekerja secara osmotik, menarik air, terutama cairan seluler, tanpa efek berlawanan dari hipernatremia yang ditunjukkan oleh pasien-pasien trauma yang diresusitasi dengan 4 mL/kg NaCl 7,5%. Kombinasi Dekstran 70, yang merupakan koloid hiperonkotik, dengan NaCl 7,5% akan mempertahankan volume vaskuler. Sebagai tambahan pada efek fisiologisnya, saline hipertonik menunjukkan telah memiliki profil immunomodulator yang diinginkan, dan menekan suseptibilitas terhadap sepsis 32-35.

Meskipun syok sepsis lebih rumit dari pada syok hipovolemik, beberapa tambahan dari resusitasi salin hipertonik, seperti menjaga fungsi miokardium dan mempertahankan sistem imun kompeten, sangatlah menarik. Studi eksperimental dalam menangani sepsis telah menunjukkan peran yang potensial dari salin hipertonik ini36,37. Yang paling menarik dari saline hipertonik sebagai resusitasi ini yaitu kemampuannya untuk mengubah efek volue-sparing ke efek protektifnya pada sistem imun dan miokardium. Larutan ini unik dibandingkan sediaan lain, tetapi membutuhkan evaluasi yang lebih jauh lagi dalam penanganan sepsis.

Michael P. Kinsky.
Departemen Anestesiologi. Kedokteran Texas di Universitas Branch Galveton, Texas , U.S.A

Daniel L. Traber.
Unit Gawat Darurat, Departemen Anestesiologi, Kedokteran Texas di Unversitas Branch Galveton, Texas. U. S. A.

Ikuti artikel JEVUSKA di Google+Facebook

comments