Hiperkalemia

SINOPSIS KASUS
Seorang laki-laki 74 tahun dengan penyakit arteri koroner berat mendapat graft by pass a. coroner dengan 5 anastomosis distal. Karena fungsi jantung yang irreversibel ( ejection fraktion 22% ) infus dosis tinggi glukosa-insulin kalium dimulai intraoperatif. Postoperatif secara hemodinamik stabil dan diekstubasi 12 jam kemudian. Namun 2 hari kemudian terjadi ventricular aritmia, gel T yang runcing dan blok atrioventrikuler derajat dua yang sifatnya sementara.

ANALISA MASALAH

Defenisi
Biasanya setelah penghentian terapi glukosa insulin suatu keseimbangan baru antara kalium intraseluler dan ekstraseluler akan terbentuk karena hampir 98% dari total kalium berada di intrasel, perubahan yang dramatis kalium serum dapat diobservasi. Kadar normal kalium serum berkisar antara 3,5-5,3 mmol/L. Hiperkalemia meningkatkan permeabilitas membran miokard terhadap kalium, menyebabkan peningkatan kecepatan repolarisasi dan penurunan durasi aksi potensial. Pada hiperkalemia sedang, aksi dari kalium dapat menurun untuk berkembangnya suatu aritmia. Peningkatan permeabilitas kalium pada derajat penurunan hiperkalemia dari depolarisasi diastolic spontan sinus node dan bagian lain dari system konduksi menyebabkan bradikardi dan bahkan asistole pada konsentrasi tinggi dari kalium. Konduksi abnormal dari Atrioventrikuler ( AV) dan intraventrikuler dan juga ditemukan pada hiperkalemia berat.

Pasien-pasien ini mempunyai resiko tinggi untuk berkembang menjadi aritmia yang fatal, seperti pada fibrilasi ventrikel persisten atau asistol. Peninggian tingkat kalium serum tidak hanya dapat mempengaruhi konduksi jantung tetapi juga dapat menyebabkan penurunan kontraktilitas dari jantung. Efek ini paling potensial terjadi dengan pasien yang hipokalemia concomitant atau hiponatremia.

Pengenalan
Untuk mengetahui terjadinya hiperkalemia :

  1. Hati-hati terhadap sesuatu yang menyebabkan hiperkalemia
  2. Analisa EKG didapatkan :
    • Elevasi gelombang T-wave
    • Pelebaran kompleks QRS
    • Interval PR yang memanjang
    • Gelombang P menghilang
  3. Pengukuran kalium serum.
  4. Manifestasi dini suatu hiperkalemia ditandai dengan adanya elevasi dan penyempitan gelombang T yang biasanya ditemukan ketika konsentrasi kalium plasma berkisar 5,5 mmol/L(fig13-1). Perubahan gelombang T ini jelas terlihat pada pemasangan precordial Lead EKG. Pada hiperkalemia yang berat, interval PR memanjang, amplitudo QRS menurun dan interval QRS melebar (biasanya terlihat pada nilai kalium > 6,5 mmol/L). Pada pokoknya , gel P menghilang. Pada hiperkalemia preterminal ditandai dengan melebarnya kompleks QRS dengan gelombang T, gambaran EKG berupa “sine wave”. Pada keadaan ini juga terjadi flutter dan fibrilasi ventrikel atau asistole biasanya terjadi dalam jangka waktu yang singkat. Hubungan antara tingkat hiperkalemia dengan efeknya pada jaringan lebih baik pada konsentrasi kalium yang lebih tinggi dari pada konsentrasi yang rendah. Jadi, pelebaran dari kompleks QRS lebih dipercaya dalam memperkirakan nilai kalium serum dari pada elevasi dari gel T. Meskipun perubahan EKG dapat dideteksi selama fase awal hiperkalemia. Pada suatu kecurigaan klinik dan pengukuran laboratorium kalium serum adalah esensial untuk diagnosa pasti hiprkalemia dan untuk menghindari morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan keadaan ini.

Penilaian Faktor Resiko

Hiperkalemia dapat diakibatkan :

  1. Suplementasi kalium
  2. Pemberian kalium bersama diuretik
  3. Insufisiensi renal
  4. Trauma
  5. Kelainan neuromuskular
  6. Suksinilkolin
    • Luka bakar
    • Miopati
    • Hemiplegia atau paraplegia
    • Tetanus
    • Denervasi otot dengan berbagai penyebab .
    • Cedera otot yang masif
    • Encephalitis
    • Cedera kepala yang difus
  7. Rhabdomiolisis
  8. Hemolisis
  9. Kelainan endokrin (hiperaldosteronisme)
    • Addisons disease
    • Hiporeninemic hipoaldosteronisme
    • Terapi angiotensin converting enzyme inhibitor
    • Sintesa prostaglandin inhibitor
    • Terapi heparin
  10. Keracunan digitalis
  11. Asidosis
    • Ketoasidosis
    • Hipoventilsi
  12. Tranfusi darah massif

Karena pembedahan itu sendiri dan atau proses suatu penyakit dapat menyebabkan perubahan eksresi dan keseimbangan kalium, pasien yang menerima terapi kalium atau pemberian diuretik bersama kalium sebelum operasi mempunyai resiko menjadi hiperkalemia. Kondisi lain yang berperan terhadap suseptibilitas pasien untuk mengalami hiperkalemia adalah gagal ginjal. Pasien dengan insufisiensi renal lanjut tidak berespon secara normal dengan aldosteron dan kemampuan mereka untuk mengekresi kalium olehnya tidak dapat diperbaiki.

Gangguan sel oleh berbagai hal menyebabkan kebocoran kalium intraseluler ke sirkulasi dan sering menyebabkan hiperkalemia. Beberapa tingkat hiperkalemia dapat dilihat pada berbagai situasi darurat seperti trauma, luka bakar, rhabdomiolisis.Selama proses hemolisis sejumlah besar kalium dibebaskan dalam waktu yang singkat. Reperfusi pada daerah yang iskemik dapat memobilisasi kalum ini. Hiperkalemia juga dapat memperburuk asidosis pada jaringan yang mengalami iskemik. Para anestesiolog umumnya mengalami masalah-masalah ini intraoperatif selama operasi aorta sentral.

Suksinil kolin obat pelumpuh otot depolarisasi dapat menyebabkan peningkatan sementara kalium serum yang dapat membahayakan terutama pada keadaan hiperkalemia. Karena suatu proliferasi pada suatu reseptor nikotinik dan atau perubahan kinetik pada saluran yang terbuka (misalnya : saluran yang terbuka lebar), suksinilkolin dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi kalium serum dalam suatu jenis penyakit seperti luka bakar, penyakit neuromuskuler).

Distribusi kalium antara ruang intrasel dan ekstrasel tergantung pada kekuatan pH. Suatu penurunan pH 0,1 kira-kira menyebabkan peningkatan 1 mmol/L kalium serum. Oleh karena itu asidosis metabolik atau asidosis respiratorius berpotensial menyebabkan hiperkalemia berat dengan kalium intraseluler keluar dari sel. Sebagai contoh hipoventilasi penyebab utama hiperkalemia dalam keadaan teranestesi. Demikian juga ,ketoasidosis diabetik sebagai akibat kekurangan Insulin (Diabetes tergantung insulin) atau asidosis diabetik adalah penyebab utama hiperkalemia di UGD. Ahli anestesi harus tahu bahwa hiperkalemia bisa terjadi pada pasien diabetik ketoasidosis yang menjalani pembedahan darurat. Pada pasien-pasien tersebut, meskipun terjadi hiperkalemia, tetapi total kalium tubuh berkurang.
Beberapa kondisi lain yang bisa menyebabkan hiperkalemia klinis secara signifikan jarang. Transfusi darah masif dapat menyebabkan hiperkalemia dengan pelepasan kalium yang terakumulasi selama penyimpanan darah..Jumlah sitrat yang masif juga dapat mengikat kalium dan memperburuk efek jantung dari hiperkalemia .Preparat digitalis juga potensial menyebabakan hiperkalemia klinis secara signifikan, dengan menghambat pompa Na K ATP ASE.

IMPLIKASI
Masalah utama yang ditimbulkan Hiperkalemia

  • AV Blok derajat 1,2.3
  • Aritmia ventrikuler
  • Bradikardia
  • Penurunan kontraktilitas
  • Asistol
  • Fibrilasi ventrikel

Seperti dijelaskan sebelumnya, Hiperkalemia merusak fungsi dari jantung melalui gangguan elektrolit dan atau gangguan mekanik .Walaupun abnormalitas konduksi akibat hiperkalemia dapat menyebabkan banyak tipe aritmia yang berbeda, blok jantung dan bradikardia biasanya lebih sering. Namun demikian denyut ekstrasistol ventrikel, fibrilasi ventrikel dan asistol, juga merupakan hasil yang mungkin terjadi .Jumlah yang lebih besar dari efek sebaliknya terjadi setelah perubahan cepat dan konsentrasi kalium serum daripada dengan hiperkalemia kronik.

PENATALAKSANAAN

  • Kalsium glukonat atau klorida melawan secara cepat efek jantung dari kalium
  • Redistribusi kalium dalam sel
    1. b-agonis
    2. sodium bikarbonat
    3. hiperventilasi
    4. glukosa insulin
  • Membuang kalium dari tubuh
    1. furosemida
    2. Resin pengikat kalium(kayexalate)
    3. Dialisis

Pada situasi darurat sangatlah penting untuk menurunkan konsentrsi kalium ekstraseluler dan melawan efek hiperkalemia terhadap fungsi miokardium. Walaupun menormalkan total kalium tubuh merupakan tujuan terapi jangka panjang, Ca-glukonat atau klorida dapat digunakan secara cepat untuk melawan efek kalium pada membran sel jantung. Seperti halnya, agen b-adrenergik dan insulin meredistribusi kalium kembali kedalam sel dan menghasilkan efek inotropik positif pada miokardium. Koreksi ketidakseimbangan asam basa dan menciptakan alkalosis moderate sangat efektif dalam merubah kalium intraseluler. Na Bikarbonat (1-2 mmol/kg) dan hiperventilasi sedang (ph 7,45-7,50) merupakan terapi yang efektif untuk menurunkan kalium serum cepat. Sebagai tambahan infus glukosa lebih kurang 1,5 gram/kg dan insulin (1 unit/3 gr glukosa) sangat efektif dan merupakan cara yang lebih cepat dalam mengoreksi kalium intraseluler. Pengukuran yang berulang dari kalium serum sangat penting karena hiperkalemia yang bermakna dapat terjadi karena perpindahan kalium ke intraseluler secara cepat.

Kandungan total kalium tubuh dapat dikurangi dengan diuretik seperti furosemid atau resin pengganti Kation seperti Ca oksalat yang mengikat kalium di usus. Walaupun modalitas terapi ini sangat efektif aksinya lebih lambat terjadi sehingga mereka paling baik direkomendasikan. Dialisis (hemodialisis) peritoneal dialisis atau hemofitrasi diindikasikan pada insufisiensi renal yang berat atau pada situasi lain dengan dinamai stabilitas fisiologis tidak dapat dicapai dengna berbagai cara.

PENCEGAHAN

Memperhatikan terhadap tanda klinik yang memungkinkan terjadinya hiperkalemia merupakan faktor yang sangat penting untuk mencegah hiperkalemia dan komplikasinya. Penggunaan kalium sebelum operasi atau kombinasi kalium diuretik selalu harus diingat. Selama anastesi berlangsung, harus selalu memonitor EKG, dan end tidal CO2 yang sesuai. Dengan memperhatikan kensentrasi CO2 tertutup, asidosis yang disebabkan oleh hipoventilasi dapat dihindari. Dicurigai pada kasus hiperkalemia, perubahan gel T biasanya terlihat lebih awal sebelum tanda klinik meningkat. Pelebaran QRS compleks merupakan indikasi adanya perubahan yang berat.

Pada pasien yang kritis pengukuran kalium serum dan gas darah areri (keadaan asam basa) sangatlah penting. Meskipun hipokalemia mudah diobati dengan menggunakan kalium tetapi prinsip keseimbangna kalium harus diperhatikan sebelum dan selama anastesi biasanya lebih aman untuk tidak mengobati hipokalemia ringan. Masalah dalam sirkulasi dapat menyebabkan terjadinya asidosis metabolik yang berat yang mana akan terjadi perpindahan kalium dari ruang intraseluler ke ekstraseluler. Pada pasien hiperkalemia penggunaan suksinilkolin harus selalu dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan kalium. Peningkatan ini dapat menjadi lebih hebat pada pasien luka bakar, gangguan variasi neuromuskuler atau sejumlah massa otot yang mengalami devervasi.

Author: Kai T Kiviluoma
Diterjemahkan dari : Complications in Anesthesia, John L. Atlee, M.D. Professor, Department of Anesthesiology Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin W.B. Saounders Company, A Divison of Harcouri Brace & Company, Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo

Jevuska.com Upgrade ke WordPress 2.7

Setelah berpikir matang-matang, akhirnya blog personal ini (Jevuska.com) saya upgrade ke WordPress 2.7. Postingan ini saya coba dari fitur “Quick Press”, fitur yang terdapat pada WordPress 2.7. dan plugin-plugin yang saya pakai sebelumnya pada WordPress 2.6 belum saya dapatkan adanya masalah. Cara upgradenya cukup mudah, saya hanya menimpa semua file dan folder pada hasil download wordpress 2.7 kecuali folder “wp-content”, dan hasilnya tampilan blog ini tidak mengalami perubahan sama sekali. Jika anda berminat mengupgrade blog anda, kunjugi saja situsnya di WordPress.org dan download wordpress 2.7 kemudian transfer filenya melalui ftp yang anda gunakan. Ingat!!! Backup database anda sebelumnya. Selamat mencoba !

Resusitasi Kardiopulmonal (RKP)/Cardiopulmonary resuscitation (CPR)

resusitasi_kardiopulmonalResusitasi Kardiopulmonal (RKP)/ Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) adalah usaha untuk mengembalikan fungsi pernafasan dan atau sirkulasi serta penanganan akibat terhentinya fungsi dan atau denyut jantung pada:

  1. Orang-orang dimana fungsi-fungsi tersebut mengalami kegagalan total karena suatu sebab yang dating tiba-tiba.
  2. Orang-orang dengan kondisi tubuh yang memungkinkan untuk hidup secara normal kembali, apabila kedua fungsi ini bekerja sebagaimana mestinya.

Keberhasilan RKP dimungkinkan karena adanya waktu tertentu antara mati klinik dengan mati biologis. Mati klinik ialah henti napas (tidak ada gerakan pernapasan dengan henti jantung (berhentinya sirkulasi yang total) yang menyebabakan berhentinya semua aktifitas otak untuk sementara, tetapi masih tetap reversibel. Ini merupakaan metode dini suatu kematian dimana RKP dengan tindakan yang optimum dapat memulihakan kembali semua fungsi organ vital.

Bila keadaan mati klinik tidak segera ditolong maka dalam waktu 4-6 menit dapat terjadi kematian biologik (pada orang dewasa normatermial). Pada bayi, anak-anak, atau keadaan hipotermia waktu tersebut dapat memanjang.

Mati biologik (mati panorganik) akan selalu mengkuti mati klinik apabila tidak dikerjakan RKP atau bila usaha-usaha RKP dihentikan. Mati biologik ini merupakan proses kematian semua jaringan, dimulai dengan saraf otak yang mati sesudah satu jam tanpa sirkulasi, diikiti oleh jantung, paru-paru, ginjaldan hati yang mati setelah 2 jam tanpa sirkulasi, kemudian kulit yang menjadi mati untuk beberapa jam atau hari.

Tiga menit sesudah mati klinik dengan RKP ysng dikerjakan secara benar, aka memulihkan 75% kasus-kasus mati klinik tanpa gejala sisa. Sesudah 4 menit presentasi menjadi 50% dan setelah 5 menit menjadi 25%. Usaha-usaha RKP harus dimulai dimana saja, kapan saja dan oleh siapa saja yang dapat mengerjakannya. Sehingga kematian wajar sebanyak kira-kira 30% secara mendadak dan tidak terduga dapat dicegah atau dikurang dengan tindakan RKP.