Bayi Nyeri Post Op

Penatalaksanaan Nyeri Postoperatif pada Bayi dan Anak-Anak

Pendahuluan
Nyeri adalah mekanisme perlindungan untuk mempertahankan hidup.
Nyeri bisa menjadi penderitaan dan kelainan fisiologik pada bayi dan anak-anak, begitu juga pada orang dewasa.
Nyeri postoperatif memiliki efek samping yang paling umum akibat stimulus, yang terjadi akibat pembedahan, penyakit yang mendasari, dan prosedur diagnostik medis.
• Bayi dan anak-anak sering menerima pengobatan nyeri yang tidak adekuat
• Pasien diberikan gambaran tentang analgesia postoperatif yang akan dipilihnya.
• Meskipun dalam pengobatan, nyeri sedang sampai berat pada 23% pasien dengan nyeri postoperatif, 31% pasien dengan nyeri dari sumber lain.
• Pengobatan nyeri yang tidak memuaskan → dosis yang tidak adekuat
• Nyeri → komplikasi yang sering setelah pembedahan rawat jalan.
• Terdapat perbedaan nyeri berdasarkan tipe pembedahan yang dilakukan. ½ dari anak-anak yang melakukan tonsilektomi, sirkumsisi, perbaikan strabismus → nyeri secara signifikan.
• Orang tua dapat mengobati nyeri anak-anak mereka → diberikan informasi tentang pemberian analgetik yang sesuai
• Penatalaksanaan nyeri postoperatif yang efektif dan aman membutuhkan :
– teknik dan obat analgetik yang tepat
– pemberian dosis yang tepat untuk setiap pasien,
– lingkungan yang sesuai.

Perkembangan Nyeri
• Impuls sensoris nosiseptif afferent terjadi pada saat lahir.
• Ketidakmatangan proses sensoris → ↓ambang eksitasi dan sensitisasi
• Plastisitas sensoris perifer dan sentral pada masa neonatus → kerusakan yang lebih awal dan luas → perubahan struktur dan fungsi memanjang pada jalur nyeri → dewasa.
• Pada saat baru lahir, kulit di inervasi oleh serabut saraf besar bermielin jenis A dan serabut saraf kecil tidak bermielin jenis C.
• 70%-80% nosiseptor serabut saraf kecil jenis C berkembang secara cepat pada Nerve Growth Factor
• Sistem nyeri → reorganisasi mayor selama masa perinatal.
• Paparan cahaya atau stimulasi nyeri yang berlebihan pada masa neonatus.
• Respon perilaku bayi yang baru lahir → stimulus nyeri tidak selalu dapat diprediksi.
• Transmisi nyeri afferent → perifer, spinal dan supraspinal.
• Pengetahuan tentang aspek perkembangan mengenai neurotransmisi adalah penting pada pendekatan terapi farmakologi nyeri neonates

Pengukuran Nyeri
• Sulit pada bayi dan anak-anak
• Nilai secara metode psikologik, pengukuran fisiologi atau observasi perilaku → umur dan kemampuan komunikasi.
• Penilaian subyektif dan obyektif → umur dan status klinik.
• Sering dilaporkan secara individu → observasi perilaku

Terapi Nyeri
• Asetaminophen dan NSAID
– Nyeri ringan sampai sedang
– Dosis tunggal ibuprofen (4-10 mg/Kg) dan asetaminophen (7-15 mg/kg) memiliki khasiat yang hampir sama
– Ibuprofen (5-10mg/kg)lebih efektif drpd asetaminophen (10-15mg/kg) pada 2, 4.dan 6 jam setelah pengobatan.
– Efek samping ibuprofen : gastritis, perdarahan GI potensial, dan kerusakan fungsi platelet dan ginjal.
• NSAID : menghambat sintesis prostaglandin dengan inhibisi siklooksigenase (Cox).
• Aspirin ≠ anak-anak → syndrom Reye’s.
• Cox-2 selective inhibitor : celecoxib dapat juga diberikan pada anak-anak
• NSAID parenteral : ketorolac sebagai terapi tambahan nyeri akut.
• Ketorolac parenteral (0,5 mg/kg setiap 4 sampai 6 jam selama 5 hari atau kurang) di toleransi baik dan mempunyai efek seperti opioid pada anak.
• Dosis pemeliharaan ketorolac hampir sama pada anak, remaja, dan orang dewasa.

Analgesia Opioid Sistemik
• Opioid → nyeri postoperatif pada anak.
• Farmakokinetik dan farmakodinamik analgetik opioid hampir sama orang dewasa dan disertai risiko yang tidak lebih tinggi.
• Eliminasi lebih lama pada neonatus daripada orang dewasa.
• Kecepatan metabolisme obat tinggi → kebutuhan dosis yang lebih besar.
• Efek opioid tidak lebih sensitif dibandingkan dengan orang dewasa
• Analgesia kendali pasien (PCA) aman pd anak > 6 tahun
• Morfin, hydromorphone, fentanyl
• Bolus PCA + infus → memperbaiki tidur anak.
• Pengobatan oral lebih disukai.
• Obat dititrasi untuk dapat memberikan efek analgetik yang diinginkan.
• Sediaan opioid oral (kodein, oxycodone, morfin) dan kombinasi opioid dan NSAID → efektif pada anak.
• Tramadol hydrochloride (aktivitas reseptor µ) 1,5 mg/kg merupakan analgetik yang efektif selama 7 jam.

Terapi Nyeri Dewasa

Anestesi Regional
BLOK EPIDURAL KAUDAL
– Pembedahan dibawah umbilikus mencakup pinggul, pelvis, regio urogenital/perianal, dan ekstremitas bawah, pengambilan sumsum tulang.
– Mudah dilakukan.
– Injeksi tunggal kaudal → efek analgesia postoperatif lama pada pasien anak.
– Kateter epidural dihubungkan dengan kanul intravena standar (seperti Angiocath) → analgesia postoperatif dalam waktu lama.
– Conroy dkk membandingkan keefektifan blok epidural kaudal dengan infiltrasi di sekitar luka bedah pada pemberian analgesia postoperatif setelah herniorafi inguinal pada 35 anak-anak.
– Blok epidural kaudal → waktu emergensi yang lebih pendek saat anestesi, nyeri sedikit saat bergerak, opioid postoperatif lebih sedikit.
– KI : Koagulopati yang tidak dikoreksi, inf. lokal pd tempat injeksi.
– KI spesifik : mielomeningocele dan kelainan anatomi bagian sacral.
• Komplikasi: injeksi subkutaneus, tusukan duramater, injeksi subarachnoid, injeksi intravaskuler, injeksi intraosseus, hematom, infeksi dan retensi urin.
• Broadman :1154 yang menggunakan blok itu untuk operasi pada anak, tidak ada komplikasi serius.
• Fisher dkk : waktu untuk miksi postoperatif
• Murah, sederhana, dan tekniknya efektif tidak hanya untuk suplemen analgesia postoperatif tetapi juga sebagai metode tunggal anestesi.

BLOK EPIDURAL LUMBAL
• Pinggul, pelvis, dan ekstremitas bawah.
• Aternatif : pernah menjalani pembedahan daerah rectum dan sacral atau kelainan anatomi pada daerah sacral
• Kedalaman ruang epidural dapat diketahui dari modifikasi formula Dohi, sebagai berikut :
Kedalaman (mm) = 18 + (1,5 X umur (tahun)
• Injeksi tunggal atau infus kontinyu anestesi lokal melalui pemakaian kateter epidural.
• Komplikasi : kecelakaan tusukan duramater, trauma langsung medulla spinalis, emboli udara selama pemasangan jarum epidural, dan kejang akibat infus bupivacain kontinyu.
• Efektif : nyeri lokal yang intens, nyeri somatik, dan nyeri visceral.
• Infus epidural kontinyu dianjurkan pada analgesia epidural pada bayi,anak dan remaja.
• Analgesia epidural kendali pasien (PCEA, Patient-controlled epidural analgesia)
• Tempat insersi
– jalur caudal : pasien kurang dari 12 bulan,
– pendekatan lumbal : pasien berumur lebih dari 12 bulan,
– jalur thorax untuk pasien dengan indikasi spesifik seperti pembedahan thoraks atau abdominal bagian atas.
• Stimulasi elektrik → memposisikan kateter kedalam regio thoraks melalui ruang caudal.
• Pada bayi yang lebih kecil:bupivacain 0,1% dan hydromrphone 3 µg/mL diberikan 0,2-0,4 ml/kg/hr.
• Pada neonatus : infus epidural kontinyu dengan bupivacain 0,2-0,3 ml/kg/hr.
• Teknik regional kontinyu efektif pada pasien-pasien anak.

BLOK SARAF PERIFER
• Blok Plexus Brachial Axillaris
– Lengan bawah dan tangan.
– Biasanya anak di sedasi atau di anestesi dahulu
– Arteri axillaris bertindak sebagai penanda sheat axillaris.
– Jarum 23G atau 25G diinsersikan dan dianjurkan untuk pulsasi arteri axillaris secara paralel.
– Anestesi lokal:lidocain, mepivacain, bupivacain dengan dosis 0,5-0,75 mL/Kg atau campuran lidokain 1% + tetracain 0,1%
– Ivanni dan Tonetty : dosis bolus 0,5-1ml/kg ropivacain 0,2% atau lebobupivacain 0,25% dengan klonidin 3 µg/kg/24 jam selama 48-72 jam.
– Komplikasi : injeksi intravaskuler, trauma langsung pada nervus/arteri, hematom dan infeksi.

Blok Interscalene
– Clavicula, bahu dan lengan bagian atas.
– Pasien posisi supine, kepala pasien jangan bergerak,
– Tidak mudah dilakukan pada pasien anak yang lebih muda.
– Pada level kartilago krikoidea jarum22-25G diinsersikan ke alur interscalene, diteruskan scr medial, caudal dan posterior ke processus tansversus C6.
– Lidokain 1% 0,5 mL/kg + tetracain 0,1% atau bupivacain 0,25-0,5% 0,5 mL/kg dapat digunakan
– Teknik kateter kontinyu juga dapat digunakan.50
– Komplikasi : injeksi intravaskuler, hematom, dan infeksi.
– Juga pernah dilaporkan : blok nervus prenicus dengan paralisis diafragmatik unilateral, injeksi subarachnoid dengan anestesi spinal total dan injeksi arteri basilar.

Blok Nervus Femoral dan Blok 3-in-1 (teknik paravascular inguinal)
– Osteotomi femur, biopsi otot quadriceps dan vastus lateralis, dan pengambilan kulit donor dari paha anterior.
– Arteri femoralis pada bagian medial nervus femoralis bertindak sebagai penanda anatomi
– Jarum bevel pendek diinsersikan secara perpendicular ke kulit pada level ligamentum inguinal dan lateral dari pulsasi arteri femoralis.
– Blok nervus femoralis : bupivacain 0,25-0,5% dengan dosis 0,2-0,3mL/Kg.
– Blok 3 in 1 lebih baik dari pada blok nervus femoralis.
– Jarum diinsersikan dengan posisi jarum 30°dari paha anterior. Anestesi lokal diinjeksikan dengan penekanan pada bagian distal canalis femoralis dari jarum.
– Blok 3-in-1: bupivacain 0,25-0,5% dengan dosis 0,5-0,7 ml/kg (dengan dosis maksimal 2,5 mg/Kg).
– Lamanya analgesia untuk kedua blok ini adalah 3-6 jam.
– Komplikasi : blok nervus simpatetik, trauma pada pembuluh darah dan hematom

Blok Nervus Kutaneus Femoralis Lateral
– Biopsi otot pada bagian paha, skin graft, dan insisi paha bagian lateral.
– Tidak mengganggu fungsi motorik pada ekstremitas bagian bawah.
– Pada daerah ligamentum inguinal, jarum bevel pendek, ukuran 22G, diinsersikan dengan jarak yang sama dengan 1 atau 2 ruas jari pasien dari bagian medial ke spina iliaca anterior superior.

Blok Kompartemen Fascia Iliaca
– Osteotomi femoral, perbaikan fraktur femur, pembedahan pinggul, artroskopi lutut dan biopsi otot.
– Pasien ditempatkan pada posisi supine,
– Penandanya : spina iliaca anterior superior, tuberculum pubis, dan ligamentum inguinal.
– Jarum diinsersikan secara perpendicular ke kulit.
– Dalens dkk : 60 anak-anak dengan blok kompartemen fascia iliaca dengan 60 anak-anak yang menerima blok 3-in-1.
– 90% pasien yang menerima blok fascia iliaca mempunyai analgesia yang adekuat dibandingkan dengan 20% pasien yang menerima blok 3-in-1.
– Blok kompartemen fascia iliaca digunakan selama 12-15 jam.

Blok Nervus Fossa Poplitea
– Anestesi pada nervus sciatic yang terdiri dari 2 cabang yaitu nervus tibia dan nervus perineal.
– Dibawah lutut, seperti pembedahan hallus vagus, pembedahan tendon, sinovektomi pada sendi metatarsal, amputasi, pengambilan benda asing dan eksisi tumor.
– Pasien pada posisi prone atau posisi lateral dengan posisi lutut sedikit flexi.

Blok Nervus Penile
– Sirkumsisi dan perbaikan hipospadia distal.
– Untuk sirkumsisi → efektifitasnya sama tanpa dihubungkan dengan adanya blokade motorik seperti pada blok kaudal.
– Larutan yang mengandung epinefrin tidak pernah digunakan.
– Komplikasi : injeksi intravaskuler, hematom, infeksi dan iskemia.

Blok Nervus Ileoinguinal dan Ileohipogastrik
– Hernia inguinalis dan orciopeksi.
– Cross dan Barrett : penggunaan blok nervus ileoinguinal dan ileohipogastrik dengan bupivacain 0,25% dan epinefrin 1:200.000 dengan anestesi caudal yang menggunakan bupivacain 0,25% pada anak-anak yang melakukan herniorafi dan ocioplexi.
– Tidak berbeda pada durasi dan kualitas analgesianya, insiden muntah atau waktu untuk pertama kali miksi.

Pengobatan Efek Samping dan Monitor Postoperatif
• PCA, infus narkotik kontinyu, analgesia epidural dan PCEA ? → efek samping
• Pulse oksimetri selama 24 jam pertama setelah infus dimulai
• Mual dan muntah : metoclopramide 0,1-0,2 mg/kgBB/dosis (maksimal 10 mg) IV setiap 6 jam bila perlu atau ondansentron 0,1 mg/kg/dosis (maksimal 2 mg) IV setiap 4-8 jam bila perlu.
• Gatal : nalbuphin 0,01-0,02 mg/kgBB/dosis (maksimal 1,5 mg)IV tiap 6 jam bila perlu atau dipenhidramin 0,25-0,5 mg/Kg/dosis (maksimal 25mg) IV tiap 6 jam bila perlu.
• Depresi pernafasan : nalokson 1 µg/kg (maksimal 80 µg) IV bila perlu.
• Kost byery dkk → infeksi dan kolonisasi bakteri pada penggunaan kateter epidural kontinyu pada anak-anak.
• Seth dkk → analgesia epidural postoperatif pada 100 pasien anak yang berumur 1 hari -15 tahun.
• Menunjukkan bahwa tanda lokal minor dari inflamasi dan infeksi biasanya sering terjadi pada pasien anak selama infus epidural kontinyu.

Pendekatan Pengobatan Nyeri Yang Lain
• Nonfarmakologi : hipnosis, relaksasi, Stimulasi elektrik saraf transkutaneus, terapi seni dan akupuntur
• Dokter anestesi yang mengobati nyeri perioperatif pada pasien anak seharusnya mengetahui karakteristik khusus dari populasi ini dan seharusnya menggunakan teknik pendekatan farmakologi dan nonfarmakologi yang tepat.

Pelayanan Pengobatan Nyeri Postoperatif pada Anak
• Idealnya sebuah institusi pelayanan penatalaksanaan nyeri pada anak dilakukan secara integrasi
• Kolaborasi :bagian anak, bedah umum anak, urologi anak, ortopedi anak, bedah plastik anak, bedah jantung anak, bedah syaraf anak, otolaringologi anak dan dilengkapi dengan pelayanan medis
• Penanganan nyeri yang optimal untuk pasien anak memerlukan alat dan penilaian nyeri yang memadai dan penatalaksanaan yang agresif .
• Waktu, luasnya trauma, dan pemberian analgesia merupakan faktor yang penting dari lamanya anak-anak dan bayi merasakan nyeri perioperatif.

Referensi
Yuan-Chi Lin: Postoperative Pain Management In Infants and Children. In Shorten G, Carr D, Puig M, Browne J (eds): Postoperative Pain Management An Evidence-Based Guide to Practice. Philadelpia, Saunders Elsevier, 2006, pp 211-218

Buku Pintar Merawat Bayi

Tinggalkan Komentar