Mumps (Parotitis Epidemika)

I. PENDAHULUAN

Parotitis epidemika adalah penyakit virus menyeluruh, akut, yang kelenjar ludahnya membesar nyeri, terutama kelenjar parotis, merupakan tanda-tanda yang biasa ada.1 Nama parotitis epidemica kurang tepat sebab tidak selalu ada radang di parotis dan penyakit tersebut tidak selalu mewabah. Merupakan suatu penyakit menular yang akut.2

II. ETIOLOGI

Disebabkan oleh virus.3 Virus ini adalah anggota kelompok paramiksovirus yang juga mencakup parainfluenza, campak, dan vius penyakit Newcastle. Hanya diketahui ada satu serotip. Biakan manusia atau sel ginjal kera terutama digunakan untuk isolasi virus. Virus telah diisolasi dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak dan jaringan terinfeksi lain.1 Mumps merupakan virus RN rantai tunggal dan anggota dari family Paramyxoviridae, genus Paramyxovirus. Virus mumps mempunyai 2 glikoprotein yaitu hamaglutinin-neuramidase dan perpaduan protein. Virus mumps sensitif terhadap panas dan sinar ultraviolet­­­­­­.4

III. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Penyakit tersebar di seluruh dunia dan dapat timbul secara endemic atau epidemik. Penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan muntah, mungkin dengan urin. Virus dapat diisolasi dari faring dua hari sebelum sampai enam hari setelah terjadi pembesaran kelenjar parotis. Pada penderita parotitis epidemika tanpa pembesaran kelenjar parotis, virus dapat pula diisolasi dari faring. Virus dapat ditemukan dalam urin dari hari pertama sampai hari keempat belas setelah terjadi pembesaran kelenjar. Baik infeksi klinis maupun subklinis menyebabkan imunitas seumur hidup. Bayi sampai umur 6 – 8 bulan tidak dapat terjangkit parotits epidemika karena dilindungi oleh anti bodi yang dialirkan secara transplasental dari ibunya.3 Insiden tertinggi pada umur antara 5 sampai 9 tahun, kemudian diikuti antara umur 1 sampai 4 tahun, kemudian umur antara 10 sampai 14 tahun.5

IV. PATOGENESIS

Virus masuk tubuh mungkin via hidung/mulut; proliferasi terjadi di parotis/epitel traktus respiratorius kemudian terjadi viremia dan selanjutnya virus berdiam di jaringan kelenjar/saraf dan yang paling sering terkena ialah glandula parotis. Pada manusia selama fase akut, virus mumps dapat diisoler dari saliva, darah, air seni dan liquor. Mumps ialah suatu infeksi umum.2

Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil dan nekrosis sel epitel tubuli seminiferus. Pada pankreas kadang-kadang terdapat degenerasi dan nekrosis jaringan.3

V. MANIFESTASI KLINIS

Masa tunas 14 sampai 24 hari. Dimulai dengan stadium prodromal, lamanya 1 sampai 2 hari dengan gejala demam, anoreksia, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Suhu tubuh biasanya naik sampai 38,5 0C sampai 39,50C kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotis yang mula-mula unilateral tetapi kemudian dapat menjadi bilateral. Pembengkakan tersebut terasa nyeri baik spontan maupun perabaan, terlebih-lebih bila penderita makan atau minum sesuatu yang masam, ini merupakan gejala khas untuk parotitis epidemika.3

Infeksi Kelenjar Ludah

Perjalanan penyakit klasik dimulai dengan demam, sakit kepala, anoreksia dan malaise. Dalam 24 jam anak mengeluh sakit telinga yang bertambah dengan gerakan mengunyah, esok harinya tampak glandula parotis membesar yang cepat bertambah besar, mencapai ukuran maksimal dalam 1 sampai 3 hari. Biasanya demam menghilang 1 sampai 6 hari dan suhu menjadi normal sebelum hilangnya pembengkakan kelenjar. Bagian bawah daun telinga terangkat ke atas dan keluar oleh pembengkakan glandula parotis. Pembengkakan dapat disertai nyeri hebat; nyeri mulai berkurang setelah tercapai pembengkakan maksimal berlangsung kira-kira selama 6 – 10 hari. Biasanya satu glandula parotis membesar kemudian diikuti yang lainnya dalam beberapa hari. Adakalanya kanan dan kiri membesar bersamaan. Parotis unilateral ditemukan kira-kira 25 %. Pembengkakan glandula submaksilaris dapat dilihat dan diraba di depan angulus mandibulae. Mumps glandula submaksilaris tanpa parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dengan adenitis cervical.2

Epididymo-orchitis

Menduduki tempat kedua pada lelaki dewasa menurut frekuensi manifestasi klinis, biasanya timbul sporadik parotitis dapat mendahului parotitis atau sebagai manifestasi sendiri daripada mumps. Epididimitis selalu disertai orchitis. Ditemukan 20-30%, unilateral pada lelaki yang menderita mumps sesudah pubertas, insiden orchitis bilateral rendah, kira-kira 2 %.

Orchitis kebanyakan terjadi dalam 2 minggu pertama. Adakalanya di minggu ketiga. Diagnosis mumps orchitis tanpa parotitis ditegakkan dengan titer complement fixing antibodies yang meningkat selama masa rekonvalesensi.

Orchitis dimulai dengan tiba-tiba demam, menggigil, sakit kepala, nausea, muntah dan nyeri abdomen bagian bawah. Keluhan-keluhan tersebut biasanya paralel dengan beratanya orchitis. Lamanya demam jarang lebih dari 1 mingggu, demam turun secara krisis atau lysis. Bersama timbulnya demam, testis membengkak cepat disertai nyeri yang hebat. Tidak ada kekhawatiran akan impotensi atau sterilitas sebab:

– Orchitis kebanyakan unilateral

– Bila ada orchitis bilateral, sangat jarang terjadi atrofi total pada kedua testis.2

Meningoencephalitis

Insiden kira-kira 10%, biasanya timbul 3-10 hari sesudah parotitis, dapat juga mendahului parotitis. Ditandai oleh demam, sakit kepala, nausea, muntah, kaku kuduk, gangguan kesadaran dan jarang ada kejang. Positive Brudzinski’s and Kernig’s Signs. Liquor menunjukkan plecytosis dengan kebanyakan limfosit, protein meninggi, glukosa dan klorida normal.

Biasanya demam menurun secara lysis dalam 3-10 hari. Perjalanan penyakit serupa benign aseptic meningitis dan biasanya tanpa sequelae.2

Pankreatitis

Kelainan berat teapi jarang skali, tia-tiba ada keluhan hebat di epigastrium disertai demam, menggigil, lemah sekali,nausea dan muntah. Keluh kesah hilang perlahan – lahan dalam 37 hari, biasanya sembuh sempurna. Bila seorang perempuan menderita mumps disertai nyeri abdomen bagian bawah berarti ada oophoritis, bila ovarium kanan yang sakit maka keadaan tersebut mungkin tidak dapat dibedakan dengan acute appendicitis.

Kelenjar lain yang dapat meradang pada mumps, walaupun jarang ialah tiroiditis, mastitis, dacryoadenitis dan bartholinitis.2

Pemeriksaan Laboratorium

Jumlah lekosit normal atau terdapat leukopenia dengan limfositosis relatif. Sebagai pemeriksaan tambahan dapat dilakukan complement-fixing antibody test, neutralization test, isolasi virus, uji intradermal dan pengukuran kadar amylase dalam serum.2

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan bila jelas ada gejala infeksi parotitis epidemika pada pemeirksaan fisis. Disamping leucopenia dengan limfosiotsis relative, didapatkan pula kenaikan kadar amylase dengan serum yang mencapai puncaknya setelah satu minggu dan kemudian menjadi normal kembali dalam dua minggu. 3

– Keterangan klinis berupa :

– ada kontak dengan penderita mumps 2-3 minggu sebelumnya

– gambaran klinis serupa parotitis

– tanda-tandaaseptoc meningitis

– Iksolasi virus mumps dan test serologic tidak diperlukan pada mumps yang klasik tetapi pada keadaan-keadaan yang meragukan seperti bila tidak ada parotitis atau pada recurrent parotitis. Sekurang-kurang ada 3 uji serologic untuk mebuktikan spesifik mumops antibodies:

· Complement fixation antibodies (CF)

· Hemagglutination inhibitor antibodies (HI)

· Virus neutralizing antibodies (NT)

CF paling praktis dan paling dipracya. Countries antibodies dapat dibuktikan di darah pada minggu ke-1 dan pada akhir minggu ke-2 sudah ada peninggian jelas. Titer meningkaty lebih ari 4 kali atau lebih berarti mumps.

Keterangan Laboratorium tambahan

Kadar amylae dala serum meninggi pada mumps paraparotitis dan pankteattis. Kadar amylase rupanya berjalan parallel dengan pembengkakan paroits, puncaknya tercapai di minggu ke-1, berangsur-angsur menjadi normal pada minggu ke-2 atau 3. kira-kira 70% mumps disertai amylase yang meninggi.2

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding ini mencakup parotitis sebab lain, seperti pada infeksi virus termasuk infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV), influenza, parainfluenza 1 dan 3, sitomegalovirus, atau keadaan koksakivirus yang jarang dan infeksi koriomeningitis limfositik. Infeksi-infeksi ini dapat dibedakan dengan uji laboratorium spesifik;

– Parotitis supuratif, dimana nanah sering dapat dikeluarkan dari duktus

– Parotitis berulang, suatu keadaan yang sebabnya belum diketahui, tetapi mungkin bersifat alergi yang sering berulang dan mempunyai sialogram khas

– Kalkulus salivarius, menyumbat saluran parotis, atau lebih sering saluran submandibuler dimana pembengkakan intermitten,

– Limfadenitis preaurikuler atau servikal anterior karena sebab apapun,

– Limfosarkoma atau tumor parotis lain yang jarang

– Orkitis akibat infeksi selain daripada parotitis epidemika, misalnya infeksi yang jarang oleh koksakivirus atau virus koriomeningitis limfositik, atau parotitis yang disebabkan oleh sitomegalovirus pada anak yang terganggu imunnya.1

VIII. PENGOBATAN

Istirahat di tempat tidur selama masa panas dan pembengkakan kelenjar parotis. Simtomatik diberikan kompres panas atau dingin dan juga diberikan analgetika. Diet makanan cair dan lunak. Kortikosteroid selama 2-4 hari dan 20 ml convalescent gammaglobulin diperkirakan dapat mencegah terjadinya orkitis. Self limiting disease. Perjalanan penyakit tidak dapat dipengaruhi oleh anti mikroba.2,3

IX. PROGNOSIS

Pada umumnya bagus sekali, kematian sangat jarang. Meningoencephalitis biasanya tidak ganas dabn jarang bersequele walaupun insiden setelah atrofi testis setelah orchitis tinggi tetapi kemandulan sangat jarang ditemukan. Hanya persentasi kecil yang mendapat tuli permanen.1

X. PENCEGAHAN

Perlindungan pasif

Gammaglobulin biasanya tidak efektif. Khasiat mumps immunoglobulin juga tidak jelas.

Imunisasi aktif

– Inactivated mumps virus vaccine tidak efektif

– Live attenuated mumps virus vaccine Jery Lin mulai digunakan 1968 di USA, tidak disertai demam.

– Suntikan subkutan, kira-kira 95% akan membuat mumps antibodies tetapi antibodinya jauh lebih rendah daripada diperoleh sesudah menderita mumps. Vaksinasi memberikan perlindungan yanhg bagus sekali paling sedikit 4 tahun. Tidak dianjurkan kepada:

· Anak dibawah 1 tahun yang alergi terhadap protein telur/neomycin

· Yang mendapat obat-obatan immunosupresif

. Ada kombinasi dengan vaksin morbili dan vaksin rubella.2

Asma Bronkial Pada Kehamilan

Asma Bronkiale (AB) merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai sehari-hari dengan ditandai oleh adanya obstruksi bronkial yang difus namun reversible baik secara spontan ataupun melalui pengobatan. Di Amerika Serikat insiden asma bronkial pada kehamilan berkisar antara 0.5 sampai 1.0 % dari seluruh kehamilan. Angka abortus, partus dan prematurus maupun kematian pada ibu atau janin umumnya tidak mengalami peningkatan pada ibi-ibu yang mendapat control AB dengan baik, sementara ibu hamil dengan serangan AB yang berat merupakan suatu problema yang serius dengan angka abortus partus prematurus serta angka kematian ibu dan anak yang meningkat.

Pengaruh Kehamilan terhadap Asma Bronkiale

Pada seorang wanita hamil terdapat perubahan-perubahan fisiologis pada beberapa organ-organ tubuh wanita tersebut akibat kehamilannya. Perubahan-perubahan fisiologis yang diketahui berpengaruh terhadap perjalanan AB antara lain perubahan-perubahan berupa membesarnya uterus, elevasi diafragma, hormonal perubahan-perubahan pada mekanik paru-paru dan lain-lain.

Sejak implantasi blastokist pada endometrium uterus akan terus membesar sesuai umur kehamilan. Pada akhir bulan ke tiga uterus sudah cukup besar dan umumnya sudah sebagian tersembul ke luar rongga pelvis mengisi rongga perut untuk selanjutnya terus membesar perlahan-lahan mendesak usus ke atas dan kesamping sehingga pada trimester terakhir kehamilan uterus sudah mencapai daerah setinggi hati. Hal ini banyak berhubungan dengan meningkatnya tekanan intrabdominal.

Perubahan-perubahan hormonal yang terjadi saat kehamilan dan persalinan menyangkut banyak jenis hormon-hormon, tetapi yang diketahui ada kaitannya langsung atau tidak langsung terhadap perjalanan AB baru beberapa jenis.

Hormon Masa Kehamilan

Progesteron
Yang kadarnya meningkat pada masa kehamilan mempunyai efek langsung terhadap pusat pernapasan (respiratory center) mentebabkan peningkatan frekuensi pernapasan (respiratory rate), sehingga menyebabkan hiperventilasi. Progesteron juga bersifat smooth muscle relaxan terhadap otot-otot polos usus, genitourinarius, dan diduga pada otot-otot bronkus.

Estrogen
Kadarnya meningkat saat kehamilan, terutama trimester ketiga. Pecora dan kawan-kawan membuktikan estrogen mempunyai efek menurunkan diffusing capacity dari CO2 pada paru-paru dan diduga ini terjadi sebagai akibat meningkatnya asam mukopolisakarida perikapiler.

Kortisol
Kadarnya meningkat pada kehamilan, diduga sebagai akibat klirens kortisol yang menurun, bukan karena sekresinya yang meningkat. Sehngga waktu paruhnya akan memanjang. Dan pemberian preparat steroid pada masa kehamilan harus disesuaikan dengan keadaan ini.

Pengaruh Asma Bronkial Terhadap Kehamilan

Pada ibu-ibu hamil yang menderita AB, Bahna dan Bjerkedal mendapatkan bahwa insiden hiperemis, perdarahan, toksemia gravidarum, induksi persalinan dengan komplikasi dan kematian ibu secara bermakna lebih sering terjadi dibandingkan dengan ibu-ibu hamil tanpa penyakit AB. Hal ini dapat diduga erat hubungannya dengan obat-obat anti asma yang diberikan selama kehamilan ataupun akibat efek langsung daripada memberatnya asma.

Hal yang sangat penting diperhatikan didalam penatalaksanaan AB pada ibu-ibu hamil ialah disamping untuk keselamatan ibunya sendiri adalah juga untuk keselamatan janin. Oksigenasi pada janin hendaknya dipertahankan supaya adekuat, obat-obatan hendaknya dipilih yang bias menjamin keselamatan janin didalam kandungan.

Pengaruh Obat-obatan Anti Asma Terhadap Kehamilan

Bermacam-macam obat-obatan yang dipakai didalam penatalaksanaan AB. Sebagian diantaranya tidak mempunyai pengaruh yang merugikan terhadap kehamilan, namun sebagian lagi diantaranya dapat memberikan pengaruh yang sebaliknya sehingga pemakaiannya harus hati-hati dan hanya atas indikasi-indikasi tertentu saja.

Golongan Xanthin

Golongan yang luas dipakai adalah aminofilin dan teofilin. Cara kerja kedua jenis obat ini adalah sebagai bronkodilator yang langsung bekerja pada otot-otot bronkus dengan jalan menghambat kerja enzim fosfodisterase. Aminofilin dan teofilin merupakan obat yang cukup aman bagi ibu hamil dengan AB. Pada dosis terapeutik tidak terbukti bahwa obat-obat ini berbahaya pada ibu atau janin bahkan pada beberapa penelitian dapat ditunjukkan adanya penurunan yang bermakna daripada insidens respiratory distress syndrome pada bayi-bayi dari ibu yang mendapat aminoflin dibandingkan dengan yang tidak.

Golongan simptomatik

Obat-obatan dari golongan ini adalah adrenalin, efedrin, isoprenalin, terbutalin, salbutamol, orsiprenalin dan sebagainya. Obat-obat ini bekerja sebagai anti asma melalui perangsangan terhadap reseptor simpatis. Respetor simpatis ada 2 A dan B. Reseptor ini tersebar di seluruh tubuh, ada organ yang hanya memiliki 1 jenis reseptor, misalnya jantung, respetor B1, otot-otot bronkus reseptor B2, pembuluh darah respetor A, arteriol kulit, mukosa, dan otak, respetor A, dan adapula organ-organ yang memiliki lebih dari 1 repseptor.

Adrenalin

Selain merangsang reseptor B1 dan B2 juga merangsang reseptor A, sehingga selain merangsang bronkus, obat ini pula merangsang jantung, pembuluh darah dan lain-lain. Untuk mencegah efek samping, maka dianjurkan untuk mempergunakan dosis terkecil yang masih memberikan dilatasi bronkus yang optimal. Selain itu obat ini juga memberikan efek kontriksi pembuluh darah mukosa bronkus, sehingga mengurangi edema dan kongesti saluran nafas. Adrenalin juga menyebabkan penurunan sementara perfusi uterus yang menyebabkan fetal distress. Pemakaian pada umur kehamilan dibawah 4 bulan harus dihindari karena ditemukan kasus-kasus malformasi janin, tetapi belum diketahui secara pasti.

Efedrin

Farmakodinamik efedrin mirip adrenalin, namun mulai kurang dipakai karena efek bronkodilatornya kurang kuat. Pada dosis terapi sering memberikan efek samping yang jelas. Pada kasus-kasus dengan kehamilan, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa obat ini mengganggu kehamilan sehingga digolongkan aman untuk dipakai.

Obat-obat Beta Agonis

Seperti halnya terbutalin, orsiprenalin, heksoprenalin, salbutamol dan lain-lain mempunyai efek stimulasi terhadap adrenoseptor B2. Obat-obat golongan ini bekerja dengan meningkatkan siklik AMP melalui perangsangan reseptor B2 yang terdapat pada membran otot polos bronkus.

Dengan perangsangan ini maka aktifitas enzim adenisiklase meningkat sehingga perubahan-perubahan ATP menjadi siklik AMP bertambah. Belum diketahui efeknya terhadap janin, tetapi obat ini cukup aman dipakai pada kehamilan.

Akibat perangsangan pada reseptor B2 oleh obat ini, dapat menyebabkan relaksasi otot-otot uterus, sehingga menyulitkan jalannya persalinan, ataupun atonia uteri, sehingga tidak dianjurkan untuk dipakai pada hamil tua, saat inpartu ataupun masa nifas.

Sodium Kromoglikat

Cara kerja obat ini dengan menghambat pelepasan mediator humoral daripada sel mast, sehingga baik mencegah serangan asma. Obat ini tidak menyebabkan kelainan pada janin ataupun ibu, sehingga nampaknya tidaklah berbahaya. Namun demikian pemakaian pada ibu-ibu hamil datanya belum cukup banyak.

Kortikosteroid

Kortikosteroid bukan merupakan bronkodilator. Obat-obat ini umumnya digunakan pada AB yang berat. Kortikosteroid memiliki efek anti alergi dan anti inflamasi juga dapat meningkatkan otot polos bronkus yang refrakter terhadap stimulan adrenoseptor B2.

Pada kehamilan kadar kortisol lama ibu meningkat, dan hanya sebagian kecil saja yang melewati plasenta ke dalam sirkulasi janin dan segera perubahan menjadi bentuk inaktif. Prednisone dan prednisolon menembus plasenta dalam kadar yang sangat kecil kira-kira 1/10 kadar plasma ibu, dan hal ini konsisten dengan penemuan-penemuan bahwa sangatlah jarang terjadi supresi pertumbuhan kelenjar adrenal janin pada ibu-ibu hamil yang mendapat obat ini.

Antihistamine, Ekspektoran dan Antibiotika

Walaupun secara langsung bukan sebagai obat asma, namun sering digunakan pada penderita-penderita AB. Dipenhidramin, tripilinamin, feniramin, klorfeniramin, fenilefrin merupakan obat-obat yang dapat dipergunakan secara aman pada ibu-ibu hamil.

Ekspektoran terkecuali yang mengandung yodium juga aman dipakai. Diantara antibiotik, penisilin merupakan obat obat yang paling aman pada kehamilan. Eritromisin belum banyak diteliti, namun beberapa hasil penelitian yang ada ternyata juga aman dipakai, sedangkan tetrasiklin hendaknya jangan dipakai karena terbukti dapat menyebabkan kerusakan pada gigi, hati dan tulang dari janin.

Pengaruh obat-obat pertolongan persalinan terhadap asma bronkial

Beberapa jenis obat-obatan yang sering dipergunakan di dalam pertolongan persalinan secara farmakologis mempunyai potensi untuk mempengaruhi perjalanan AB.

Prostaglandin

Merupakan obat yang dapat dipergunakan untuk mengadakan induksi abortus pada kasus-kasus abortus terapiutis, induksi persalinan, induksi haid dan lain-lain sehubungan dengan khasiatnya dapat menyebabkan kontraksi dari otot-otot polos dari uterus. Prostaglandin F2alfa dan E2 juga mempunyai efek sebagai bronkokonstriktor sehingga berakibat meningkatkan pulmonary resistance, sehingga memperberat Asma, oleh karena itu pemakaian obat ini pada penderita AB akan berbahaya sehingga patut dihindari.

Obat-obat anestesi

Anestesia sering-sering diperlukan pada berbagai macam kasus ginekologik maupun obstetrik, Dietil eter mempunyai efek bronkodilatasi namun sangat iritatif terhadap mukosa bronkus sehingga dapat menyebabkan bronkokorea yang berlebihan,sedangkan sikopropan dapat menyebabkan bronkospasmus. Nitrous oksid dan halotan mempunyai efek bronkolitik sehingga dalam hal ini obat tersebut merupakan obat-obat pilihan. Disamping itu anestesi epidural, saddle block, pudendal bock ataupun anestesi lokal dapat digolongkan sebagai cara anestesi yang aman untuk penderita-penderita AB.

Penatalaksanaan Asma Bronkial pada kehamilan

Pada dasarnya penatalaksanaan Ab pada kehamilan tidaklah berbeda dengan penatalaksanaan AB pada umumnya, namun di dalam beberapa hal peru perhatian-perhatian khusus yang menyangkut keselamatan ibu dan janin, utamanya di dalam pemilihan obat-obat yang akan dipergunakan dan mencegah penyakitnya berlarut-larut untuk mencegah kemungkinan terjadinya hipoksia pada anak.

Penderita Rawat Jalan

Penderita dengan serangan AB yang ringan dapat dirawat sebagai penderita rawat jalan. Hal yang paling penting pada penderita-penderita ini adalah mencegah supaya serangan AB jangan timbul dan jangan menjadi berat, sehingga di dalam hal ini sangat perlu mengidentifikasi serta mengeliminir faktor-faktor presipitasi seperti infeksi saluran nafas, inhalasi alergen, bahan-bahan iritatif, stress emosional dan sebagainya. Sodium kromoglikat dapat merupakan obat obat yang terpilih di dalam usaha pencegahan ini disamping eliminasi faktor-faktor presipitrasi.

Pada serangan AB yang ringan , teofilin peroral atau rektal dapat merupakan pilihan atau kalau perlu aminofilin intravenous 250 – 500 mg secara bolus pelan-pelan atau isopreterinol inhalasi atau nebulizer, atau adrenalin subkutan 0,2-0,5 ml yang dapat diulang dalam 15 sampai 30 menit kemudian.

Pada penderita steroid dependent asthma, prednisone, prednisolon merupakan obat yang terpilih. Beklometason dipropionat periinhalasi juga dapat diberikan untuk menggantikan prednisone atau untuk mengurangi kebutuhan terhadap prednisone.

Penderita Rawat Inap

Diperuntukkan penderita dengan Ab yang berat atau status asthmaticus. Diberikan aminofilin IV 250-500 mg secara bolus pelan-pelan, kemudian dilanjutkan dengan pemberian aminoflin perinfus IV dengan dosis 0,9 mg/kg BB/hari. Hidrokortison sodium suksinat diberikan 100-200 mg IV/4-6 jam, oksigen melalui kateter hidung, cairan dan elektrolit yang cukup dan eliminasi faktor-faktor presipitasi.

Apabila perlu ditambahkan dengan obat-obat golongan beta agonis dalam hal ini yang telah banyak dipergunakan pada kasus dengan kehamilan adalah terbutalin peroral 2.5 – 5 mg/8 jam.

Pada penderita Ab yang inpartu perlu mendapat pengobatan dan pengawasan seksama, karena sangat sering AB yang semula ringan menjadi berat saat inpartu, atau pada saat kehamilan AB tidak pernah menyerang, saat inpartu AB menyerang.

Penatalaksanaan sesuai dengan berat ringannya AB, dengan pengawasan yang seksama terhadap perkembangan penyakit. Dalam keadaan ini perlu diingat bahwa obat-obat adrenalin dan beta agonis mempunyai efek yang tidak menguntungkan sehingga pemakaiannya harus dihindari.

Perhatian khusus perlu pula diberikan terhadap penderita-penderita dengan riwayat steroid dependent asthma yang inpartu. Diperlukan pemberian kortikosteroid eksogen yang adekuat, yang maksudnya memberikan konsentrasi yang cukup dari hormon ini untuk menghadapi stres pada saat partus, dan mencegah eksaserbasi AB inpartu. Untuk maksud ini, sejak dimulainya inpartu diberikan hidrokortison 100 mg intramuskuler setiap 8 jam selama 24 jam atau lebih sesuai keadaan.

Referensi+

Hidrosefalus : Pengertian, Patogenesis, Penyebab & Asuhan Keperawatan

Pengertian Hidrosefalus

Bayi HidrosefalusHidrosefalus adalah peningkatan akumulasi cairan serebrospinal (CSS) dalam ventrikel otak.

Patofisiologi/Patogenesis Hidrosefalus

Hidrosefalus terjadi dari aliran CSS yang terhalang atau ketidakseimbangan antara produksi dan reabsorpsi CSS. Ada peningkatan tekanan intrakranial, dan ukuran kepala normal meningkat jika sutura dan fontanel belum tertutup.

Etiologi/Penyebab Hidrosefalus

Aliran CSS yang mengalami obstruksi merupakan jenis yang paling sering terjadi pada hidrosefalus. Penyebabnya dapat dihasilkan dari anomali pertumbuhan, tumor, abses, atau trauma, dan terjadi pada sekitar 80% dari bayi dengan myelomeningocele. Sedangkan hidrosefalus dengan produksi dan reabsorpsi CSS yang terganggu, dapat disebabkan dari tumor atau infeksi seperti meningitis.

Manifestasi Klinis/Gejala Hidrosefalus

Tanda dan gejalanya hidrosefalus dilihat dari peningkatan TIK dan berbeda-beda sesuai usia anak dan kemampuan tengkorak untuk mengembang. Pada bayi terjadi peningkatan abnormal pada lingkar kepala, ubun-ubun menonjol, pembesaran dahi, sunset eyes awamnya diistilahkan mata turun (sklera terlihat di atas iris mata), pupil lamban, suara tangis tinggi, lekas marah, dan opistotonus (kepala dan tubuh melengkung). Pada anak dan dewasa mengalami sakit kepala dan mual ketika bangun (nyeri berkurang setelah muntah), papilledema, strabismus, ataksia, dan kebingungan.

Gejala Hidrosefalus

Adapun gejala yang dialami oleh penderita hidrosefalus sangat berbeda untuk setiap orang, baik itu pada bayi, anak-anak dan orang yang lebih dewasa.

Lebih lanjut tentang bagaimana gejala hidrosefalus? baca selengkapnya di sini » Gejala Hidrosefalus.

Proses Operasi Bedah Hidrosefalus

Mengenai penatalaksanaan operasi bedah pasien hidrosefalus dilakukan shunt yaitu dengan pemasangan pirau PV (peritoneal ventrikular).

Untuk operasi bedah lebih lengkapnya, baca halaman berikut ini » Operasi Bedah Hidrosefalus.

Makalah Asuhan Keperawatan Hidrosefalus

Ini adalah salah satu contoh artikel atau makalah mengenai asuhan keperawatan hidrosefalus (ASKEP) dalam bentuk file DOC.

Orgasme Wanita : 3 kategori, Jenis & Cara Mencapai Titik Puncak (The Big O)

Ketahui dan pahami bagaimana cara pasangan wanita Anda mencapai orgasme, maka dia akan menjadi sex slave Anda selamanya.
Kebanyakan kaum adam sering ngomong besar mengenai kehebatan kegiatan tempat tidur mereka, dan para wanita tahu bahwa jika tiba saatnya harus menanggalkan baju bersama pasangannya, adalah juga impian pria untuk memberikan pasangannya orgasme maha dahsyat, sampai didengar tetangga kalo perlu. Dengan kata lain, para pria harus juga memikirkan pasangannya. Para wanita lebih sulit untuk ’menuju puncak’ dibandingkan pria, ada satu hal yang perlu diperhatikan: tidak ada satu trik jitu yang bisa diterapkan ke semua wanita.

Untuk mempelajari formula jitu yang dapat mengirim wanita anda menuju puncak kenikmatan, pertama anda harus mengetahui tipe mana pasangan wanita Anda. Setelah Anda mengerti segi fisiologi dan psikologi dari pasangan wanita Anda, dijamin Anda akan dapat memberikan kepuasan yang tidak ada tandingannya dan menjadi pahlawan baginya.

Ada tiga kategori wanita dalam hal orgasme, sebut saja Easy O, Magic O dan Difficult O. Tipe mana wanita Anda? Mari kita lihat.

The Easy O

Bagi sebagian wanita beruntung ini, mereka bisa mencapai orgasme segampang Anda, dengan sedikit atau malah tanpa bantuan jari-jemari Anda. Kedengarannya memang bagus, akan tetapi… pertanyaannya adalah bagaimana memberikan pasangan Anda orgasme yang dahsyat jika orgasme itu sendiri sudah tidak asing lagi baginya? Tentu Anda tidak ingin mereka hanya menganggap bahwa itu adalah sesi seks biasa, yang terpenting adalah bagaimana orgasme yang mereka dapatkan tidak akan pernah mereka lupakan.

Jika Anda dapat membuat dia melayang dalam waktu kurang dari lima menit, cobalah untuk menundanya dengan variasi ritme stimulasi yang Anda berikan. Misalnya kalian selalu menggunakan posisi missionary ketika pasangan hampir ‘keluar’ balikkan dia untuk posisi doggy style, walapun posisi ini biasanya tidak terlalu terasa bagi wanita, maka balikkan lagi menjadi posisi berhadapan. Maka doi akan orgasme besar. Dan dia akan berbisik di telinga Anda “Kamu hebat sekali!”. Tetapi hati-hati, pastikan dia adalah type Easy O sebelum Anda memakai tekhnik penundaan ini, kalau dia ternyata tipe yang susah untuk orgasme, ketika dia sedang menikmatinya, lalu anda mengubah-ubah posisi, maka sia-sialah usaha anda untuk memuaskan dia dan Anda harus memulai dari awal lagi.

Magic O

Wanita tipe ini kadang-kadang malu untuk mengungkapkan bahwa dia memerlukan suatu perhatian khusus dibagian yang khusus pula karena takut dicap sebagai wanita aneh karena hanya bisa mendapatkan orgasme jika mendapat stimulasi ditempat itu. Untuk membuat dia merasa aman, jangan Anda berpandangan aneh mengenai hal ini. Perasaan nyaman dan rileks yang tepat sangatlah penting saat seorang wanita ingin berbagi perasaan dengan Anda. Tanyakan langsung kepadanya “Bagaimana saya bisa memberikan orgasme paling enak ?” Dan “Bagaimana saya bisa membuat kamu ‘keluar’ dengan cepat ?”. Tentu dia akan memberikan dengan detail apa yang harus anda lakukan misalnya dilakukan dengan lidah atau dengan jari-jari anda. Pasangan anda pasti akan merasakan orgasme yang tidak pernah dia rasakan sebelumnya. Jika Anda berhasil menemukan cara baru untuk membuat dia mancapai klimaks, dia pasti tiba-tiba melakukan apasaja yang anda minta.

“100% dari bintang film porno dapat mencapai orgasme tanpa stimulasi langsung terhadap klitoris mereka”
~ Sumber: Majalah Dewasa

Difficult O

Wah wanita ini mungkin hanya bisa merasakan orgasme jika semua planet di tatasurya berada dalam satu garis. Tetapi dia sangat mengetahui keterbatasannya, jika dia tidak merasakan orgasme bukan berarti dia tidak having fun. Yang penting bagi Anda, dia tidak menyalahkan Anda atau berpikir ada yang salah dari Anda. So jangan terlalu mengganggu mengenai hal ini yang akan membuat dia lebih stress dan orgasme menjadi sesuatu yang akan semakin tidak mungkin baginya.

Tekad Anda untuk menjadi pahlawan atas ketertutupannya dan mengirim dia ke bintang-bintang sangat dibutuhkan. Membuat dia jadi rileks jadi hal yang utama. Artinya Anda harus memberitahu dia bahwa anda benar-benar care untuk memuaskan dia. Tidak ada jurus khusus, jelajahi setiap lekuk tubuhnya dan jangan berhenti mengatakan bagaimana Anda sangat sayang kepadanya. Semakin dia merasa nyaman dengan Anda, semakin mudah baginya merasakan orgasme sampai akhirnya dia benar-benar orgasme. Keuntungan dari kesabaran anda untuk membuat dia mendapatkan apa yang selama ini dia inginkan, pasangan anda akan menyembah-nyembah Anda. Anda telah berhasil menunjukkan kepadanya rahasia kenikmatan the big O.

Puisi Putus Cinta : Suck Misery

Puisi berjudul Suck Misery buat para orang-orang yang lagi sakit hati.. Siapa yang tidak pernah sakit hati? apalagi sakit hati karena selingkuh atau ditinggalkan cinta orang kesayangan.

Suck Misery

from here i always sending code
cover up the real situation
just follow a little adventure
lookin for a pieces
under f**kin’ misery life!

hope seeing in the crowded place
seein’ thing that I know can’t be

just to got a better glimpse

black…white…
i want more than a distinguishtic only
ignore a tear from my sight
black…white…begging u, i want it!

as a pieces that in the past i need
a pieces that i miss
a pieces that miss me

a pieces who possibly now dump me!