Jantung

Prinsip Ventilasi Mekanik

– Vesalius : orang pertama yang mendeskripsikan ventilasi tekanan positif dan membutuhkan waktu 400 thn kemudian diterapkan → 1995 → endemik polio → iron lungs
– Boston → prototype alat ventilasi → awal era ventilasi mekanik tekanan positif

VENTILASI MEKANIK KONVENSIONAL
– Ventilator tekanan positif → mengembangkan paru-paru sampai tekanan yang diinginkan
-Ventilator pressure-cycled : pengembangan paru sesuai dengan perubahan mekanis paru
-Volume cycled : menghasilkan volume alveoli yang konstan meski terjadi perubahan mekanis paru

Tekanan Pengembangan
– Paru-paru dikembangkan dengan aliran konstan
– Tekanan pada jalan nafas bagian proksimal (Pprox)→ gangguan pengembangan
– Tekanan alveoli (PALV) → peningkatan secara bertahap
– Gangguan Pprox → resistensi jalan nafas
– ↑Tahap awal → Resistensi jalan nafas mengganggu ↑ Pprox sedangkan PALV tdk mengalami perubahan
– Resistensi jalan nafas ↑ → butuh tekanan pengembangan ↑
– Tahap akhir → peningkatan Pprox ↑ & PALV ↑

KEADAAN JANTUNG
PENGARUH VENTILASI TEKANAN POSITIF → PERUBAHAN PRELOAD & AFTERLOAD
– TEKANAN TRANSMURAL
↑ tekanan transmural →menekan kapiler
Pada komplians paru ↓ pengembangan paru dgn tekanan positif → menekan jantung & PD intrathorakal
Transmisi Tekanan Alveoli
Gambar 24.2. Bagian kapiler-alveoli menunjukkan transmisi tekanan alveoli (PALV) ke kapiler paru pada paru normal dan paru nonkomplians (keras). P = tekanan hidrostatik kapiler, Ptm = tekanan transmural yang melewati dinding kapiler, VT = Tidal Volume yang diberikan melalui ventilator.

– PRELOAD
Pengembangan paru tek. Positif akan me↓ pengisian ventrikel melalui :
– Tek. intrathorakal (+) →mengurangi tek. rata-rata aliran vena thoraks
– Tek. (+) perm. luar jantung → mengurangi distensibilitas jantung & mengurangi pengisian ventrikel pd saat diastole
Penekanan PD paru → meningkatkan ↑ resistensi vaskuler →mempengaruhi stroke ouput ventrikel kanan → ventricular independence

– AFTERLOAD
Kompresi jantung [tek. (+)] → pengosongan ventrikel pd saat sistole (afterload ventrikel)
Gangguan transmisi tek. (+) ke ventrikel → me↓ afterload ventrikel

– CURAH JANTUNG
Vol. intravaskuler di↓ → preload ventrikel ↓ → ventilasi tek.(+) me↓ curah stroke jantung.

INDIKASI VENTILASI MEKANIK
– Pertimbangkan selalu indikasi intubasi dan ventilasi mekanik
Pd keadaan pasien yang berat → intubasi →menggunakan ventilasi mekanik
– Intubasi bukanlah tindakan utk melemahkan seseorang
Intubasi membantu mengendalikan jalan nafas
– Ventilasi mekanik bukan “ciuman kematian”
Ventilator tdk menimbulkan ketergantungan

STRATEGI BARU UNTUK VENTILASI MEKANIK
– Pemberian ventilasi mekanik tek.(+) → memerlukan volume pengembangan besar
– Tidal Volume Normal : 5-7 ml/kg → ventilasi volume-cycled 2 x lbh besar (10-15 ml/kg)
– Trauma Paru yg disebabkan oleh Ventilator
Pengembangan yg berlebihan pd paru normal → ventilasi mekanik → menyebabkan kerusakan kapiler-alveoli.

Ruptur alveoli menimbulkan : emfisema interstisial paru, pneumomediastinum, pneumothoraks.
– Ventilasi yg melindungi paru-paru
Ventilasi dgn tidal volume ↓ → 9% akan↓ kematian → tek. Plateau akhir inspirasi <30 cmH2O.
Ventilasi dengan tidal volume rendah →sangat baik diberikan utk pasien dengan gangguan respirasi akut

– Tekanan akhir ekspirasi positif
Penutupan & pembukaan jln nafas berulang pd akhir ekspirasi → sumber trauma paru
untuk menghindari kolaps jln nafas → PEEP → stent pembukaan jln nafas pd ekspirasi
– Hiperkapnia
eliminasi CO2 ↓→ hiperkapnia & asidosis respiratorius → permissive hypercapnia

Tabel 24.1. Protokol Ventilasi Yang Melindungi Paru-Paru
– Atur mode assist-control dan FiO2 = 100%
– Atur tidal volume (VT) 8 mL/kg menggunakan perkiraan berat badan pasien (PBW).
Pria : PBW = 50 + [2,3 x (tinggi dalam inchi -60)]
Wanita : PBW = 45,5 + [2,3 x (tinggi badan dalam inchi – 60)]
– Atur kecepatan respirasi (RR) untuk mencapai ventilasi per menit pre-ventilator, tapi tidak menambah RR = 35/menit.
– Menambah tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) sebesar 5-7 cmH2O.
– Turunkan VT sebesar 1 mL/kg setiap 2 jam sampai VT = 6 mL/kg.
– Pertahankan FiO2 dan PEEP untuk mempertahankan PaO2 > 55 mmHg atau SaO2 > 88%.
– Apabila VT diturunkan sampai 6 mL/kg, hitung :
1. Tekanan plateau (Ppl)
2. PCO2 dan pH arteri
Jika Ppl > 30 cmH2O atau pH < 7,30, ikuti petunjuk pada tabel 22.4.

MENGAWASI MEKANIK PARU
– Tekanan jalan nafas bagian atas
ventilasi mekanik punya alat pengukur tekanan yang berfungsi mengawasi tekanan jalan nafas bagian atas pada saat setiap siklus respirasi
– Tekanan puncak akhir inspirasi (Ppeak)
suatu fungsi dari vol. pengembangan, resistensi aliran pada jalan nafas dan berkurangnya elastisitas desakan paru-paru dan dinding thoraks.
Ppeak =(resistensi – elastansi)
– Tekanan plateau akhir inspirasi
Tekanan plateau berhubungan dengan menurunnya elastisitas desakan (elastansi) paru-paru dan dinding thoraks.
Pplateau = elastansi
Oleh karena itu, perbedaan antara puncak akhir inspirasi dengan tekanan plateau berpengaruh terhadap resistensi aliran udara jalan nafas

(Ppeak – Pplateau)= resistensi jalan nafas
Mekanik Paru
Gambar 24.5. Tekanan jalan nafas bagian atas pada tekanan akhir pengembangan paru yang positif (tekanan puncak) dan selama berlangsungnya pengembangan dengan manuver (tekanan plateau) yang diberikan dengan menyumbat tungkai ekspirasi pada jalur ventilator akan menghambat pengempisan paru. Tekanan tersebut digunakan untuk mengevaluasi keadaan mekanis paru-paru

– Praktek penerapannya
– Tek. Puncak inspirasi meningkat ↑ , tek. Plateau tdk berubah → terdapat resistensi jalan nafas ↑→ curiga sumbatan pd tube, sumbatan sekret, bronkhospasme akut → bersihkan jln nafas
– Tek. Puncak & tek.Plateau meningkat ↑ → distensibilitas paru & dinding thoraks me↓, curiga pneumothoraks, atelektasis lobaris, edema paru akut, pneumonia atau ARDS berat.
Dekompensasi Respiratorius Akut
3. Tek. Puncak ↓ → disebabkan kurangnya udara pd alat (bocor), hiperventilasi → dilakukan ventilasi manual
4. Tek. Puncak tdk berubah → mekanik paru tdk berubah
– Respon Bronkhodilator
pasien ventilator → terapi bronkhodilator ( aerosol ).
Terjadi ↓ resistensi jln nafas
respon bronkhodilator (+) → tek. Puncak inspirasi ↓

Faktor yg mempengaruhi komplians statis :
– PEEP dapat meningkatkan ↑ tek. Plateau.
– Kehilangan volume pengembangan akan me↓ volume pengembangan pasien. Pengaturan volume ventilator tdk digunakan sebagai volume pengembangan utk perhitungan komplians
– Karena kontraksi otot dinding thoraks dpt menurunkan distensibilitas, penentuan komplians dilakukan pd saat ventilasi pasif.

– Resistensi jalan nafas
resistensi aliran udara selama inspirasi (Rinsp) dapat ditentukan sebagai rasio tekanan yang dibutuhkan untuk meningkatkan resistensi jalan nafas (Ppeak – Pplateau) dan kecepatan aliran inspirasi(Vinsp)
Rinsp = (Ppeak – Pplateau) / Vinsp
– Batasan
Batasan pengukuran resistensi inspirasi : pengaruh elemen resistif & tdk sensitifnya resistensi pd inspirasi

KESIMPULAN
– Ventilasi mekanik → terapi utk pasien dengan gangguan respirasi
– Ventilasi mekanik → efek samping yg dapat merusak paru-paru
– Ventilasi mekanik adalah tehnik yg ditujukan pd fisiologi ventilasi yg normal

Referensi
Terjemahan Dari Marino Pl. Chapter 24 Principle Of Mechanical Ventilation In The Icu Book. Third Edition. Philadelphia : Lippincott Williams And Wilkins Company. 2007. P:437-451

Leave a Reply

*

*